心血管疾病的預後在很大程度上取決於能否延遲或預防心力衰竭的發生和發展。在過去一年中，產生了許多關於心力衰竭的新概念和早期診斷及管理方面的新數據，取得了長足的進步，而且變化的步伐正在加快。新的爭議和新的證據挑戰著許多舊的假設，我們期待激動人心的下一個十年。
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圖1 根據NYHA分級的心血管疾病患者的2年特定病因死亡率和非致命性血管事件發生率
流行病學與心衰預防
老年人常常合併更多的疾病，使心衰管理變得複雜化，但也可能提供更多的干預機會。因此，需要更多的時間和資源來更好地管理老年患者。英國心力衰竭數據顯示，心衰發病的中位年齡已經上升至80歲左右，這與高血壓、其他動脈粥樣硬化危險因素以及心肌梗死管理的改善相一致。
最近發表了幾項大型流行病學調查和大型試驗分析。鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）是有效的抗高血壓藥物，還可以改善射血分數降低的心衰（HFrEF）患者的預後，並可能改善射血分數保留的心衰（HFpEF）患者的預後。目前正在研究MRA是否對其他導致心衰的潛在驅動因素具有特定的作用，例如炎症和纖維化。
對367 703例英國生物銀行參與者的分析顯示，高脂肪的遺傳傾向與心衰風險相關。對該人群的進一步分析表明，心肺適能和握力與未來心衰發生率相關。一項瑞典的22年隨訪數據顯示，減重手術患者與未接受手術的肥胖者相比，心衰發生率降低（9% vs 13%）。一旦發生心力衰竭，肥胖與較低的死亡率相關，但這可能反映了較早的診斷而不是保護作用。需要進行有效的隨機對照試驗，來證明減重是否可以改善症狀和臨床結局。
一項研究證實，流感流行和心衰住院之間存在關聯。一項大樣本長期（18.9年）隨訪數據顯示，女性接受激素替代治療對HFpEF或HFrEF的發生率沒有影響。
ISCHEMIA試驗比較了早期冠脈血運重建和保守治療對穩定性CAD患者的影響，其中一些患者有輕度心衰症狀和/或LVEF降低。結果表明，血運重建並不能降低心肌梗死或死亡風險，而卒中風險增加了近4倍，並且沒有減少新發心力衰竭。
心衰的診斷和評估
1.HFpEF的診斷
歐洲心臟病學會心力衰竭協會提出了一種新的評分系統，用於診斷HFpEF（詳見：ESC提出射血分數保留的心衰（HFpEF）診斷的4步流程）。它的實用性有待評估，更簡單的方法可能是首選。
2.充血
充血是心衰的核心。影像學可以評估心房和靜脈系統擴張，即血流動力學充血，利鈉肽是有用的生物標誌物；最近，影像學被用於識別組織充血，這可能與腎上腺髓質素增加相關。影像學和生物標誌物的組合檢測心衰的敏感性和特異性都很好，有助於判斷充血嚴重程度和預後，也是潛在的判斷治療效果的靶標。影像學仍然是識別心衰原因的首選方法。
3.心衰表型的多樣性
精準醫學對於心力衰竭而言要複雜得多，因為心衰一種多系統疾病。目前與治療相關的心衰分類包括充血嚴重程度（根據症狀、體徵、血液生物標誌物和影像學）、冠狀動脈疾病（CAD）、心率和節律以及QRS持續時間、血壓、血鉀、腎功能、鐵缺乏、二尖瓣反流、浸潤性心肌病和心室表型。除了幾個少數情況，對心衰的最佳管理僅需要少量信息，但這仍然會形成大量的患者亞組或患者群，它們可能有不同治療需求。隨著每一種新的治療方法的引入，這些亞組將成倍增加。
LVEF是左心室擴張的替代指標。SOLVD、MERIT和CHARM等試驗均以LVEF降低為納入標準，這些試驗的成功使LVEF＜40％成為ESC的HFrEF標準，≥40％為HFpEF，包括中度或輕度降低（HFmrEF）、正常（HFnEF）和高於正常（HFsnEF）。一項納入＞350 000份超聲心動圖的分析表明，無論患者是否有心衰，男性和女性的風險最低點均在60％-65％；LVEF＞70％與30％–40％者具有相似的風險。
圖2 不同LVEF患者的全因死亡率
2016 ESC指南引入了HFmrEF的概念。之後的一些分析表明，LVEF＜50％的患者對治療的反應可能與＜40％的患者相似。然而整體上看，證據並不一致。臨床試驗中應常規使用NT-proBNP來進行風險分層。
表1 HFmrEF（40％–49％）患者的治療獲益
ARNI在不同類型心衰患者中的應用
1.HFrEF
隨著血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類藥物臨床試驗數據和實踐經驗的積累，我們有理由將其作為HFrEF治療的一線藥物，而不是作為ACEI和ARB之後的選擇。
TRANSITION試驗將1 002例患者隨機分配到出院前或出院後開始使用沙庫巴曲/纈沙坦組，結果顯示早期給藥無不良影響。
EVALUATE研究比較了沙庫巴曲/纈沙坦和依那普利對HFrEF患者主動脈僵硬度的影響。結果顯示，24周後兩種藥物對主動脈僵硬度的影響相似，但前者的左心室收縮和舒張末期容積降低更大。PROVE-HF研究報告了相似的發現，並顯示NT-proBNP下降主要發生在14天之內，這與該藥物的臨床獲益迅速出現相一致。
PRIME試驗顯示，對於心力衰竭合併慢性功能性二尖瓣反流、LVEF 25%-49%的患者，沙庫巴曲/纈沙坦減少二尖瓣反流的效果優於纈沙坦。
PARADIGM-HF研究表明，與依那普利相比，沙庫巴曲/纈沙坦可能會改善膠原蛋白代謝的標誌物，尤其是減少I型膠原蛋白的合成，這對心肌僵硬起重要作用。
2.HFpEF
PARAGON-HF是一項前瞻性隨機雙盲對照試驗，將4 822名年齡≥50歲的HFpEF患者隨機分配到沙庫巴曲/纈沙坦組或者纈沙坦組。這些患者存在心力衰竭的症狀和體徵，在過去6個月內EF≥45%，NYHA II-IV級，存在結構性心臟病的證據，利尿鈉肽（NT-proBNP）水平升高，且正在接受利尿劑治療。結果顯示，沙庫巴曲/纈沙坦未能降低HFpEF患者的心血管死亡和總心衰住院率，RR為0.87（95%CI, 0.75-1.01; P=0.06）。
亞組分析顯示，與纈沙坦相比，沙庫巴曲/纈沙坦可以降低總心衰住院率，在平均射血分數較低（≤57%）及女性HFpEF患者中使用該藥可以取得更多的臨床獲益。
一項更大的HFpEF隨機對照試驗（PARALLAX-HF）探討了沙庫巴曲/纈沙坦對生活質量和運動能力的影響，將於2020年公布，提供更多的證據。
3.急性心衰
PIONEER-HF試驗結果顯示，在急性失代償性心衰患者中，沙庫巴曲/纈沙坦降低NT-proBNP濃度的效果優於依那普利，在8周時嚴重臨床事件的次要復合終點（死亡、心衰再入院、左心室輔助裝置植入或列入移植名單）方面，沙庫巴曲/纈沙坦也優於依那普利。
SGLT-2抑制劑對心衰的影響
EMPA-REG試驗納入了7 020例2型糖尿病患者，其中10%患有心衰，結果顯示，恩格列凈降低了心衰住院和死亡風險。在開始使用恩格列凈後的幾周內，患者體重和血壓下降，血細胞比容升高，這與利尿作用相一致。其他SGLT2抑制劑治療糖尿病的研究也有類似發現。薈萃分析表明，SGLT2抑制劑在2型糖尿病患者中存在心衰住院和死亡獲益，至少對那些已經確診患有心血管疾病的患者有效。其中最大的一項研究是DECLARE試驗，亞組分析顯示，達格列凈降低了HFrEF患者的心衰和心血管死亡風險。
DAPA-HF試驗納入了4 744名患者，中位隨訪時間為18.3個月，在指南推薦的治療基礎上加用達格列凈可使HFrEF患者的心衰住院風險降低30%，死亡風險降低18%，主要是心血管死亡。無論是否患有2型糖尿病，無論年齡大小，獲益是一致的。達格列凈還改善了患者的生活質量，這一結果在DEFINE試驗中得到證實。
DAPA-HF試驗中，從基線到8個月期間，經安慰劑校正的體重下降了0.87 kg，這與NT-proBNP和收縮壓的小幅下降以及血細胞比容和血清肌酐的小幅上升有關。這一發現再次提示，SGLT2抑制劑通過增強糖尿的滲透作用或通過干擾腎單位中的氫-氫交換來增強利尿作用，這是其獲益的部分機制。SGLT2抑制劑的作用出現的較早，與即刻血流動力學作用相一致。
但也有學者提出了其獲益的其他機制。小型RCT表明，恩格列凈刺激了促紅細胞生成素的產生，導致血細胞比容升高和鐵蛋白降低，這是炎症和鐵缺乏的標誌。但在RED-HF試驗中，使用外源促紅細胞生成素並未降低發病率或死亡率。另有研究者提出，SGLT2抑制劑可增加酮的生成，可能會改善心肌功能並減少纖維化。
SGLT2抑制劑對HFrEF和HFpEF患者的心功能影響如何？相關的RCT正在進行中。未來的試驗將證實在DAPA-HF試驗中觀察到的獲益是否是一種類效應，以及該類藥物對HFpEF或嚴重充血患者的有效性。
其他研究進展概覽
1.合併房顫
房顫與心衰患者的不良預後相關。對於這部分患者，室率控制和恢復竇性心律哪個是更好的策略呢？這仍然存在爭議，需要針對患者進行個體化管理。當房顫是產生症狀和導致心功能惡化的驅動因素時，恢復竇性心律是適當的。對於症狀明顯加重的新發或者陣發性房顫患者，可能需要恢復竇律以改善症狀。對於長期房顫合併心衰且心房明顯擴張的患者，難以一直維持竇律，最佳藥物治療包括抗凝、控制心室率以及避免使用副作用較大的抗心律失常藥物。β受體阻滯劑是控制心率的首選藥物，靜息心率的控制目標為70–90 bpm；儘量謹慎使用地高辛。
對藥物室率控制和節律控制的RCT進行的薈萃分析納入了4個試驗（n=2486），兩組死亡或血栓栓塞事件發生率無差異，但節律控制組住院增加，多由於復發性房顫。6項比較房顫消融和室率控制的研究分析（n = 1 112）顯示，死亡率、住院、卒中減少，生活質量改善。但是，沒有一項單獨的試驗獲得可靠的結果，患者經過高度篩選，並且室率控制策略也沒有使用最佳方案。因此，這種薈萃分析僅能產生假設。
2.植入式電子設備
關於高能量設備在心衰中作用的爭論仍在繼續。法國的心臟再同步化治療（CRT）長期隨訪結果顯示，CRT-P（無除顫器）治療患者的猝死發生率較低。一項對觀察性研究和RCT的系統評價表明，CRT-P和CRT-D的猝死率差距正在縮小。SCD-HeFT的回顧性分析發現，患有2型糖尿病（T2DM）的患者沒有從ICD中受益。一項系統評價納入了22項ICD屍檢研究，24%的猝死並不是心律失常引起的。
3.合併冠狀動脈疾病
COMPASS研究證實，與單獨使用阿司匹林相比，阿司匹林+利伐沙班主要終點發生率顯著降低。進一步分析顯示，心力衰竭（特別是HFpEF）患者接受聯合治療的全因死亡獲益更大，2年時的絕對差異為4%。這表明，冠脈事件可能是HFpEF死亡的重要驅動因素。
4.年齡和預後
大型初級保健資料庫的分析表明，在2002-2014年期間，新發心力衰竭的心血管預後有顯著的改善（HR 0.73; 95% CI 0.68–0.80），無論是年齡高於還是低於80歲。然而，在80歲以上人群中，心血管死亡的下降被非心血管死亡抵消。換句話說，治療改變了老年患者的死亡方式，但未改變整體死亡率。
瑞典心衰登記研究發現，對於年齡＞80 歲的HFrEF患者，處方ACEI和β受體阻滯劑可降低死亡率。對RALES、EMPHASIS和TOPCAT-Americas三個隨機對照試驗的薈萃分析表明，對於年齡＞75歲的HFrEF患者，MRA可使死亡率降低約25％，但HFpEF的獲益尚不確定。
5.急性心力衰竭
Serelaxin的兩個大型RCT未能證實RELAX-AHF試驗的結果。RELAX-AHF-EU是一項開放標籤的隨機對照試驗，14天時Serelaxin的死亡率和心衰再住院與安慰劑相似，5天時心衰惡化與安慰劑相比減少。RELAX-AHF-2試驗是一項雙盲安慰劑RCT，納入了6545例患者，前5天心衰惡化發生率相似，180天時死亡率相似。
GALACTIC研究探究了早期強化並持續「擴血管」的綜合和個體化藥物治療在急性心衰中的應用價值，結果顯示硝酸鹽和肼屈嗪擴血管，並降低血壓至目標水平，未能降低急性心衰患者180天的死亡率和急性心衰再入院率。這使擴血管治療急性心衰的常規治療概念遭到了質疑。
文獻索引：John G F Cleland, Alexander R Lyon, Theresa McDonagh, John J V McMurray. Heart failure: The year in cardiology 2019. European Heart Journal, ehz949, 06 January 2020.