55年前，Prinzmetal首次描述了冠狀動脈痙攣引起的心絞痛和心電圖改變，稱之為變異型心絞痛。隨後，研究證實變異型心絞痛患者存在可誘導的冠狀動脈痙攣，提出了血管痙攣性心絞痛（vasospastic angina，VSA）的概念。
冠脈痙攣是冠心病的一個特殊類型，由冠脈痙攣引起的心絞痛可以在冠脈微循環病變的基礎上發生，也可以在冠脈固定狹窄的基礎上發生。它的發生可以是自發的，也可以是誘發的。
正確的診斷冠脈痙攣具有重要的臨床意義，因為冠脈痙攣常常和急性心肌梗死、心源性猝死、暈厥等不良心血管事件相關。
今天，北京大學人民醫院心臟中心的李琪老師將會為大家講解冠脈痙攣性心絞痛的國際診斷標準。
冠脈痙攣的診斷標準
冠脈痙攣的診斷標準包括三個方面，（1）典型的冠脈痙攣的臨床表現；（2）典型的心電圖缺血改變；（3）冠脈痙攣的影像學證據。
臨床表現
典型的冠脈痙攣的臨床表現，包括靜息性心絞痛，尤其是可以被硝酸甘油迅速緩解的心絞痛，並且具有以下至少一條，（1）靜息性心絞痛，尤其是在夜間和晨起；（2）心絞痛的發生具有顯著的活動耐量日間變異性；（3）心絞痛可以被過度通氣誘發；（4）CCB可以減少心絞痛的發作，而不是β受體阻滯劑。
心電圖表現
一過的缺血性心電圖改變包括以下任何一條，在至少2個相鄰導聯:（1）ST段抬高≥0.1mv；（2）ST段壓低≥0.1mv；（3）新出現的U波倒置。
影像學證據
冠脈痙攣的影像學證據，包括自發或誘發的冠脈一過性完全或接近完全閉塞（>90%狹窄），在出現冠脈痙攣影像學表現的時候，同時出現心絞痛和缺血性心電圖改變（典型的誘發因素是乙醯膽鹼，麥角胺，或過度通氣）。
冠脈痙攣的激發實驗
如果患者具有典型的臨床表現和典型的心電圖改變，可以確診冠脈痙攣，而不需要冠脈痙攣的影像學證據。如果患者僅具有典型的臨床表現，而沒有抓到心電圖的改變，可以考慮進行冠脈痙攣的激發實驗。
冠脈痙攣激發實驗僅限於在有經驗的中心進行，通常使用的藥物是乙醯膽鹼或麥角新鹼。在行冠脈造影時進行激發試驗，激發實驗過程中患者複製出平時發作的胸痛症狀、具有典型缺血心電圖改變、血管造影上可見＞90%的狹窄，稱之為激發實驗陽性，三者缺一不可。
冠脈痙攣的發生可以是局限性的，也可以是瀰漫性的，僅當充分評估風險和獲益之後才可進行激發實驗，不建議在床邊進行無創的冠脈痙攣激發實驗。
進行冠脈痙攣激發實驗的Ⅰ類適應症有（1）臨床表現為高度疑診冠脈痙攣，但無發作時的心電圖；（2）診斷ACS但未發現相應的罪犯病變；（3）不能解釋的心源性猝死，成功心肺復甦後；（4）有前驅胸痛症狀的暈厥；（5）成功行PCI後仍有靜息性心絞痛。
進行冠脈痙攣激發實驗的禁忌證有（1）ACS急性期；（2）嚴重冠狀動脈多支病變，包括左主幹狹窄；（3）嚴重的心衰；（4）不具備冠脈痙攣臨床表現的患者。
講者介紹
李琪
醫學博士，北京大學人民醫院心臟中心副主任醫師，兼任北京醫學會血栓與止血分會青年委員會委員、北京醫學會心血管專業委員會青年委員、國家醫師資格考試臨床類別試題開發專家委員會委員、中國醫藥信息學會心臟監護專業委員會委員等。