心肌酶：肌酸激酶同工酶檢測的意義

陳興明，戰略支援部隊特色醫學中心（原306醫院），檢驗科

醫研部醫學科普中心 編輯

胸痛患者或明確心肌有疾病的患者就診時，醫生一般都檢測"心肌酶"五項。心肌酶是傳統的檢測項目，目前被診斷效能更高的肌紅蛋白、肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶質量（即心肌標誌物三項）。這些項目都是診斷或療效監測的手段。之所以需要幾項聯合檢測，是因為不同項目的敏感性和特異性不同，聯合檢測可以互為補助，提高診斷效率，也由於胸痛發生或溶栓治療後不同時間各個項目變化規律不同，可以提高診斷的準確性，或判斷溶栓的療效並指導進一步治療。

各檢測項目在心肌梗死過程出現的時候、峰值時間和持續時間

這麼多項目，說來話長。今天單講講相對於傳統的肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，簡稱CKMB）的酶活性測定，其質量測定有什麼優勢？

1. 什麼是肌酸激酶同工酶？

首先要知道什麼是肌酸激酶。肌酸激酶（Creatine Kinase，CK），也稱為肌酸磷酸激酶。肌酸激酶主要存在於細胞質和線粒體中，是一個與細胞內能量運轉、肌肉收縮、ATP再生有直接關係的重要調節酶。肌酸激酶以骨骼肌、心肌、平滑肌含量為多，其次是腦組織，胃腸道、肺和腎內含量較少。肌酸激酶活性測定可以用於骨骼肌疾病及心肌疾病的診斷，它可以用於較早期診斷AMI，也可以用於估計梗死範圍大小或再梗死。CK升高的程度與梗死的面積成正比。

CK是由M和B兩個亞基組成的二聚體，有三種同工酶即CKMM、CKMB、CKBB。不同肌肉內同工酶的比例不同，KBB主要存在於腦組織、胃腸道及子宮平滑肌中，CK-MB主要存在於心肌組織中，CK-MM主要存在於骨骼肌組織中。腦組織中幾乎全為CK-BB，而在正常血清幾乎無CK-BB或極微量；CK-MB占心肌總CK的15％~25％。

由此可見，肌酸激酶同工酶是肌酸激酶的同工酶之一。CK-MB主要分布於心肌細胞中，在心肌損傷後3~4小時上升，24小時達到最高點，3天內可恢復正常。CK-MB是當今最廣泛的心肌損傷標誌物之一，其臨床應用主要包括：

2. 診斷心肌損傷及評價溶栓治療效果

由急性非創傷性胸痛生物標誌物聯合檢測專家共識組發布的《急性非創傷性胸痛生物標誌物聯合檢測專家共識》中指出：CK-MB對判斷心肌壞死也有較高的特異性，如果沒有條件檢測cTn，採用CK-MB作為最佳替換指標。溶栓治療後梗死相關動脈開通時CK-MB峰值前移（14小時以內），也就是說，它可作為溶栓治療是否成功的指標。

3. 診斷再發心梗

《急性非創傷性胸痛生物標誌物聯合檢測專家共識》中指出：由於檢測窗口期相對較短，CK-MB測定也適於診斷再發心肌梗死。另外，由中華醫學會心血管病學分會發布的《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合徵診斷和治療指南（2016）》中也指出：與cTn比較，肌酸激酶同工酶在心肌梗死後迅速下降，因此對判斷心肌損傷的時間和診斷早期再梗死，可提供補充價值。

4. ACS的風險分層及預後判斷

《急性非創傷性胸痛生物標誌物聯合檢測專家共識》中指出：如檢測到CK-MB升高則預示著心肌壞死，是ACS患者評估中的重要預後指標。尤其是NSTE-ACS患者，入院後CK-MB濃度與30天病死率呈正相關性，CK-MB濃度低於參考範圍上限者30天病死率為1.8%，濃度為參考範圍上限1~2倍者為3.3%，而濃度大於參考範圍上限10倍者為8.3%。

綜上可以看出，CKMB在心肌疾病中，尤其是心肌梗死的診斷、治療過程中有著舉足輕重，甚至不可替代的作用。

5. 肌酸激酶同工酶的測定方法

既然這麼重要 ，其檢測也是備受關注，傳統方法是應用免疫抑製法測定酶活性。活性是血清中酶的最基本最重要的測定指標，一般都採用酶活性來體現血清中酶的"量"。但免疫抑製法測定CK-MB有自身的缺點，比如出現CK-MB高於CK的情況。由於方法學的改進，CK-MB質量法被研發出來，由於其含量甚微，化學發光法儀器的普通，CK-MB質量法測定已在各大醫院開展。目前，CK-MB質量檢測進一步發展，已有公司開發出直接上生化儀進行檢測，各得到進一步普及，為準確測定打下了基礎。

(1) 酶活性測定

這是CKMB測定的傳統方法，其單位為U/L。其原理是建立在忽略CK-BB的基礎上，用抗CKM的抗體將M亞基安全抑制，使CK-MM會失去活性，這樣測出的活性實際就是CK-MB的一半，所以CK-MB的活性應該為測定活性2倍。測定CKB的活性，結果乘以2，得到的就是CK-MB的活性結果。CKMB活性= CKB活性*2。

由於過程中抑制了CKMM的活性，因此稱之為免疫抑製法。理論上，CK-MB的活性是不可能大於CK活性的。但臨床工作中，時常會出現CK-MB＞CK的結果，正是由檢測方法造成的。在人體中正常情況下CK-BB很少，可忽略，而免疫抑製法就是建立在忽略CK-BB的基礎上，但如果存在CK-BB就會使結果偏高，即測定的CK-MB活性= CK-MB＋2CK-BB。如CK-BB＞CK-MM，由於結果要乘2會出現CK-MB＞CK。另外，如果CKM量大，試劑無法完全抑制時，也會出現此現象。

當然，出現CK-MB＞CK的情況，都是由病理原因引起的。常見的病理原因主要有四個方面：

一是血清中CKBB增高：CKBB是CK中唯一隨年齡變化的CK亞型，且在1周歲以內的幼兒中水平最高。對於兒童來說，其B亞基在總CK中的比例較成人高（表現為MB亞型或BB亞型）。人的腦組織中含有大量的CKBB，如發生顱腦損傷，血清中會含有大量的CKBB同工酶，可能導致CKMB＞CK。這種情況尤其多見於新生兒窒息。

二是病毒感染的影響：當CK過高時，無法完全抑制M亞基，會出現CKMB大於CK的情況。在小兒輪狀病毒感染時，大概有10%會出現CK偏高。

三是巨CK分子影響：惡性腫瘤尤其消化道腫瘤、肝硬化等疾病時血清中會出現巨CK分子，它是CKBB與免疫球蛋白的復合物，有IgG亦有IgA，在正常血清中巨CK僅占0.8%~1.6%。據文獻報道，巨CK分子多發於血型為B型、O型的消化道腫瘤患者。

四是線粒體CK（CK-MT）影響：這是一種異常CK分子，結合在肌肉、腦、肝內的線粒體表面，可能是線粒體膜的碎片。當組織極度損傷，線粒體和細胞壁極度破壞，可在血清中檢出。

由於巨CK和不典型的CK-MT均不能被M抗體所抑制，故當它們出現時，會導致CK-MB高於CK總活力的假性升高。

(2) 質量測定

鑒於上述免疫抑製法測定方法的局限性，多年前就出現了CK-MB質量測定，其單位為ng/ml，其原理是運用單克隆抗體直接識別CK-MB分子，由於其抗體的高特異性不受CK-BB、巨CK等干擾，克服了酶法檢測的缺點。在診斷敏感性和特異性方面都優於傳統酶法。有文獻報道稱，其對微小心肌梗死的診斷價值明顯優於傳統的活性檢測。

CK-MB質量檢測法，一般都在化學發光平台上檢測，需要發光儀器，成本高，檢測時間長。近來有廠家推出生化平台測定，性能指標基本上能滿足臨床需要。由於生化儀使用普遍，加之成本低，檢測時間短，對推廣質量法檢測CK-MB起到了良好的推動作用。

總之，對於肌酸激酶檢測，質量法優於酶活性法，無論是臨床醫生還是患者，必須要有充分的認識。