許樟榮，戰略支援部隊特色醫學中心（原306醫院），全軍糖尿病診治中心
醫研部醫學科普中心 編輯
專家簡介：許樟榮，戰略支援部隊特色醫學中心全軍糖尿病診治中心主任，主任醫師，教授，博士生導師，國家衛生部慢病預防與控制專家委員會委員，國家心血管病專家委員會委員，國家公共衛生服務專家組成員，中華醫學會糖尿病學分會糖尿病足與周圍血管病學組顧問，亞洲糖尿病學會監事，糖友聯合診所主任，首席專家。
老年慢性疾病患者診療過程有其特殊性，糖尿病也是如此。關於老年的定義，上的通行說法是，65周歲以上的人為老年；我國《老年人權益保障法》第2條規定，老年人的年齡起點是60周歲。我更傾向於前一種定義。隨著社會的進步和經濟的發展，現實生活中，65歲甚至70歲左右的人，自認為"身體很健康、並不老"的人不在少數。因為衰老是一個漸進的過程，很多人並不一定意識到自己慢慢地走向衰老。但實際上，從40歲左右開始，生理功能已經下降，進入老年後更是明顯下降，如記憶力衰退、聽力及平衡能力下降等。另外，同樣年齡段的老年人，個體差異很大，因此，具體到看病、用藥與護理，還是要強調和貫徹個體化的治療原則，切不能一概而論。對於老年糖尿病患者，我將這些需要特殊注意的問題歸納為"ABCDE"。
A：糖化血紅蛋白
一句話解讀：老年患者血糖控制不宜過嚴，要預防低血糖的發生。
所謂A，即糖化血紅蛋白，英文縮寫是HbA1c，也可簡稱為A1c。其反映的是患者最近2~3個月的平均血糖水平，通常認為這是反映血糖控制好壞的金標準。
隨著年齡增長，人體胰島細胞功能日漸衰退，胰島素分泌能力下降，血糖水平隨之升高，這是自然現象。曾經有專家提出，老年人的血糖診斷值要隨年齡增長而適當增加。
對於老年糖尿病患者，尤其是80歲以上者，血糖的控制目標較寬鬆，不要求也不建議嚴格控糖。如果空腹血糖在7~8毫摩/升，餐後血糖為10~11毫摩/升，患者可以不用降糖藥。當然，不同患者的個體差異很大，原則上還是因人而異，以不發生嚴重高血糖和低血糖為基本原則。
老年人發生低血糖，尤其是嚴重低血糖，可以致死、致殘。隨著血糖水平達到或接近正常，患者發生低血糖的機率必然增加，尤其是接受胰島素治療和應用磺脲類降糖藥的患者。老年糖尿病患者往往病程較長、併發症較多，對於低血糖的感知能力很差，自我處理低血糖的能力也很差。避免低血糖發生的基本措施為規律的生活方式、規範的治療、定期監測血糖，及時調整治療，切不能過於嚴格地控制血糖。
儘管長期輕度高血糖可造成糖尿病慢性併發症，如眼底病變、腎病和神經病變等。但是，慢性併發症的發生、發展往往需要多年，甚至二三十年，高齡糖尿病患者生命歷程較短，發生這類慢性併發症的可能性較小，因此不必嚴格控制血糖。這類患者的降糖治療，應以不發生低血糖，尤其是不發生嚴重低血糖和嚴重高血糖為基本原則。
專家提醒：在老年糖尿病患者的血糖控制方面，安全達標和長期達標同樣重要。
B：血壓
一句話解讀：糖尿病合併高血壓，要將血壓控制到正常範圍，並重視體位性低血壓。
B，即血壓（Blood pressure）。流行病學調查顯示，我國每10個成年人中有1個糖尿病患者，有2.8個高血壓患者，約一半糖尿病患者合併高血壓。
糖尿病合併高血壓的後果非常嚴重。高血壓可促使糖尿病併發症的發生和發展。另外，一些降壓藥可影響糖尿病的控制，加重高血糖，如排鉀利尿劑、β受體阻滯劑等。
糖尿病患者將血壓控制到正常範圍能減少高血壓的危害，老年人也是如此。
但是，老年糖尿病患者需要特別重視的一個問題是體位性低血壓。體位性低血壓是指當從臥位轉為直立後，收縮壓下降30毫米汞柱和（或）舒張壓下降20毫米汞柱以上；也有將站立後下降20毫米汞柱或下降10毫米汞柱稱為體位性低血壓。我傾向於採用前一種更為嚴格的定義。老年糖尿病患者合併體位性低血壓的情況並不少見，尤其是長期血糖控制不良的患者。
健康人由臥位變為立位時，心率會加快，由於頸動脈竇壓力感受器的作用，外周血管會發生收縮，以代償由於體位變化造成的血壓下降。因此，健康人由臥位變為立位時，收縮壓不降低，甚至還會略有升高。但糖尿病患者，尤其是病程長的老年患者，由於自主，引起小動脈收縮功能失調，易導致體位性低血壓，主要表現為由臥位或坐位突然變為直立體位時，血壓降低，患者出現站立不穩、視物模糊、頭暈目眩、軟弱無力、大小便失禁等，嚴重時會發生暈厥。一些降壓藥、利尿藥及鎮靜催眠藥會誘發或加重體位性低血壓。
需要強調的是，老年糖尿病患者合併心血管病變的機率很高，因體位突然變化、血壓突然下降而誘發心腦缺血的危險性大大增加。
因此，老年糖尿病患者應加強血壓監測，而且是不同體位的血壓監測，並在醫生指導下根據血壓變化及時調整降壓治療方案。日常生活中，患者應做到以下幾方面，以預防體位性低血壓的發生：起床時動作要緩慢，先坐一會再站立，站立後扶著床檔稍息一會再緩步行走；上廁所後起立時，動作要緩慢；行走時步行速度不宜太快、太猛，不要突然止步，尤其不要突然止步再回頭；用藥時要看說明書，一些藥物可以引起或加重體位性低血壓，要避免服用；若有嚴重、頻發的體位性低血壓，要及早就診。
專家提醒：體位性低血壓是可以預防的，關鍵是要重視，並及早發現。
C：膽固醇
一句話解讀：有冠心病的糖尿病患者應將LDL-C控制在1.8毫摩/升以下，無冠心病的患者應將LDL-C控制在2.6毫摩/升以下。
C，即膽固醇（Cholesterol）。糖尿病合併血脂異常非常普遍，67%~75%的患者合併血脂異常。
脂代謝異常是糖尿病心血管病變的絕對危險因素。在任何血膽固醇水平，糖尿病患者的冠心病死亡率均是非糖尿病患者的2~4倍。糖尿病患者合併的血脂異常不僅僅是數量增加（如甘油三酯、總膽固醇、LDL-C升高，HDL-C降低），還有質的改變（如小而緻密的LDL-C和氧化的LDL-C等），這些異常的結果是加速動脈粥樣硬化，進而促發心腦血管事件。根據《中國2型糖尿病防治指南》的要求，有冠心病的患者，LDL-C的達標值為＜1.8毫摩/升；無冠心病的患者，LDL-C的達標值為＜2.6毫摩/升。
但是有研究顯示，高LDL-C水平是80歲以上高齡患者的保護因素，LDL-C水平越高，死亡率越低，過低的LDL-C水平會使糖尿病發病率和認知功能下降率增加。另外，老年人往往合併使用多種藥物，服用他汀類調脂藥，副作用會明顯增加。因此，對於包括糖尿病患者在內的高齡老人，不設立調脂目標值是合適的。我的觀點是：對於80歲以上的高齡糖尿病患者，更需要關注的是低脂血症（即低於血脂正常範圍或正常範圍內低值，尤其是膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白都低或偏低）。低脂血症往往意味著這些老年患者合併營養不良，一般同時存在貧血、低白蛋白血症和消瘦。合併營養不良的老人抵抗力弱，一旦發生心腦血管意外、呼吸道感染等，死亡率較高。
專家提醒：高齡糖尿病患者更要關注低脂血症，不太嚴重的高脂血症無須治療。
所謂"D"，一是飲食即diet；二是藥物即drug。
一句話解讀：老年人要謹防營養不良，藥物治療儘量有效、安全、簡單。
糖尿病患者需要控制飲食。飲食治療屬於糖尿病的基礎治療，離開飲食控制，包括胰島素在內的降糖藥物的使用往往無效或者血糖控制大起大落、時好時壞，其結果還是沒有滿意地控制好血糖。眾所周知，肥胖是糖尿病的主要危險因素，中青年新發病的肥胖糖尿病患者，往往合併高血糖、血脂異常、高血壓、脂肪肝，有的還有高尿酸血症。對於這部分患者，嚴格的飲食控制，加上適當運動，可以使其體重減輕、血糖血壓下降和血脂異常糾正，脂肪肝減輕。甚至有部分糖尿病患者在明顯減重後不需要服用任何降糖藥，血糖可以維持正常。我曾經在本刊介紹過一項英國的研究，飲食控制和減重治療逆轉了糖尿病（大眾醫學，2018年第3期）。
但是，老年糖尿病患者的情況有所不同。老年人的生理特點是體重下降，尤其是70、80歲以後的高齡老人，體重往往是明顯下降。他們的肌肉含量明顯減少。即使到了高齡老年階段，體重還是維持在中年時代，但實際上這個體重中肌肉韌帶等非脂肪組織的含量是下降的，而脂肪含量是相對增加的。高齡老年患者往往運動量明顯減少。
人進入老年，味覺減退，食慾下降，胃酸和胃蛋白酶分泌減少，胃腸蠕動減慢，胃排空時間延長，易引起食物在胃中發酵，導致胃脹氣。膽汁分泌減少，對脂肪的消化能力下降。加上牙齒鬆動或缺失，咀嚼功能下降，許多高齡老人進食明顯少，而且食物質量差，比如有的只能吃適量肥肉，而無法進食瘦肉。消化含纖維素豐富的蔬菜的能力明顯受損。所有這些隨老年而來的消化道功能下降在糖尿病患者表現得更為突出，嚴重的糖尿病就是消耗性疾病。部分病程長的糖尿病患者還合併胃腸自主神經病變，會出現稍進食即感飽脹或頑固性腹瀉。因此，高齡老年糖尿病患者合併營養不良、貧血和低血脂的現象很普遍。臨床上很少見到80歲以後還是大胖子這樣的糖尿病患者。
老年糖尿病患者合併營養不良，一旦發生心衰、腦卒中、糖尿病足、呼吸道感染等急診，死亡率很高，如肺炎患者合併嚴重營養不良，在糾正這種營養不良之前，抗生素的療效往往很差。營養不良的患者合併早老性痴呆的機率明顯增加。對於一些慢性併發症，營養不良也會招致嚴重後果。例如，我們做過調查分析，老年糖尿病足潰瘍患者如果血白蛋白低於30g/L，潰瘍很難癒合；低於25g/L，則通常不能癒合。因此，促使足潰瘍癒合的基本條件之一是糾正營養不良。多年以前，我國科學家曾經隨訪16萬人10年，結果發現，體重消瘦的和體重肥胖的死亡率都明顯增加，體重控制在正常範圍內高值或略略超重（BMI為25~26 kg/M2）的人死亡風險性最小。一個不爭的事實是，高齡老人中，胖的很少，消瘦的很多。老年人保持適宜體重很重要。
老年糖尿病患者飲食治療方面的基本原則是：在控制總熱量的基礎上，注意膳食平衡，粗細搭配，少食多餐，對於合併糖尿病腎病的患者，尤其是減少蛋白質入量和提高蛋白質的質量，如減少植物蛋白和增加魚蝦、瘦肉和蛋類。在烹飪方面需要注意讓老人容易吃、吃得下、方便消化，比如給予部分半流質和流質飲食。
對於能夠正常進食的老年糖尿病患者，不主張服用保健品，更不能用保健品來代替正常的進食。
老年糖尿病患者往往合併多種糖尿病併發症或其他疾病，如高血壓、冠心病、血脂異常、高尿酸血症及胃潰瘍、胃炎等，往往需要服用多種藥物，有的甚至一天服用數十片藥物，這一方面對於患者的消化道帶來影響，另一方面又容易造成藥物之間相互作用，甚至有些藥物的作用可以產生嚴重的不良結果。比如，我曾經見過1例糖尿病患者，平時口服1~2種降糖藥後血糖控制良好，沒有用胰島素。某日因為泌尿道感染服用左氧氟沙星後發生低血糖昏迷。也見過1例80歲女性糖尿病患者服用辛伐他汀後出現嚴重的肌病、腎功能不全，經停用他汀類藥物和對症處理後康復。
還需要指出的是，目前所謂檢查藥物有效性和安全性的臨床藥理試驗都是在70歲以下的人群中實施的，幾乎沒有在80歲以上老年人開展的。
所以，老年糖尿病患者的藥物治療要安全、有效、簡單，儘量避免用多種藥物，凡是可用可不用的就不用，抓住主要矛盾即危及生命的病症用藥。有些不危及生命的甚至屬於與老相伴的病症可不用藥或者少用藥，比如高齡糖尿病老人合併略高的血脂、血糖等。
專家提醒：老年人謹防營養不良，注意用藥安全、有效、簡單。
所謂"E"，即運動、鍛鍊（exercise）。
一句話解讀：老年糖尿病患者的運動需要注意適時、適量、適度，謹防低血糖。
適時，就是在合適的時間運動。有些時間是不適合老人運動的，比如寒冷的早晨、飽餐後。因為冬天寒冷的早晨，外出是受冷後交感神經興奮引起周圍血管收縮、血壓升高、心動過速，心臟負荷明顯增加。老年糖尿病患者往往合併心腦動脈粥樣硬化和心血管自主神經病變，一方面缺血引起的心絞痛等報警信號不明顯，另一方面驟然增高的血壓會導致心肌嚴重缺血，嚴重者可以發生猝死。對於用胰島素治療的患者而言，不宜在空腹時運動。空腹時運動容易誘發低血糖。
適量，老年糖尿病患者不宜運動量過大。有的老年糖尿病患者為了不服降糖藥、不用胰島素。希望能夠通過飲食控制和加強運動來控制高血糖。加之退休後時間寬鬆。一天可以活動4～5小時。這是沒有必要的，非常不合適。總體上，隨著越來越老，胰島B細胞分泌胰島素的能力必然下降，胰島素在周圍組織主要是肌肉組織的作用是減弱的。活動量增加並不能改善胰島素分泌能力。老年糖尿病患者在減少飲食的基礎上增加活動量還有可能造成酮症。一句話，運動並不能代替藥物治療。
適度，即選用合適的運動方式。對於老年糖尿病患者而言，最為合適的運動方式是走步和游泳。這兩項活動都是自限性活動，即活動量過度了就會自動停止休息。老年糖尿病患者不宜參加需要爆發力的運動，如舉重、吊環等，也不宜參加爬山這類活動。因為，老年人大多有退行性骨關節病，經常爬山會傷及膝關節。而且，爬山的地面往往高低不平，容易損傷足底。老年糖尿病患者往往合併周圍神經病變，雙足對於高低不平路面的適應性很差，甚至足底受損時患者仍無感覺。
老年糖尿病患者的運動要有規律，運動時隨身代謝糖塊、巧克力或食品，以免低血糖。運動方式和量有明顯改變時，有可能的話及時監測血糖，一方面是了解運動對於血糖的影響，二是避免和及時糾正低血糖。
總體上，運動總比不運動強，即使做不到一天一小時的運動，那麼，分次完成這個運動量，也是有好處的。10多年前，台灣的學者做過一項研究，發現上午和下午各運動20分鐘，其效果等同於一次完成40分鐘的運動量。
專家提醒：運動比不運動好，但要謹防運動過度、避免運動損傷。
所謂"F"，指的是感覺感情，即"feeling"。
一句話解讀：老年糖尿病患者要有良好的心態，要服老，享受老的情趣、老的自由、老的幸福。
人的衰老是一個漸進的過程，自己不一定能夠體會到這點。從自己的感覺角度，今天與昨天比、昨天和前天比，乃至於本周與上一周比，並無明顯的差別。但是，如果您與家人、朋友相隔數月或數年再次相逢，就會感嘆時光流逝得飛快，人生自會留下光陰逝去的痕跡。40歲與30歲的自己相比，不一定感覺到有明顯不同，但70歲與60歲的自己或80歲與70歲的自己相比，就會有明顯不同，甚至天壤之別。越是到了生命的後期，這種時間逝去留下的痕跡越是明顯，甚至於一月一周都會有明顯不同。
要服老，就需要適應老的過程，切切不可魯莽生活，如飲食無度、嗜酒如命、熬夜打牌。多年以前，我的1位平時非常注意健康飲食和活動，血糖血壓也控制很好的76歲的老幹部。某日在家做木匠活，修理板凳等，一天勞作下來，看看自己的豐碩成果，很高興。老伴為了獎勵其勞動，特地備上好酒好菜。這位老人吃喝得非常暢快，當然吃得多了一些。結果是半夜裡大喊一聲就猝死了。分析這位老幹部的死因，很可能是吃得多了，消化道供血明顯增加。喝了酒，夜裡深睡，心跳減慢，冠脈動脈血壓流速減慢，造成嚴重心肌缺血。加上多年的糖尿病、冠心病基礎上合併心臟自主神經病變，嚴重的缺血時還喪失了警報系統，因此造成猝死。
要服老，要接受老了就容易有病，就容易有多種疾病、多種代謝異常。有些代謝異常本身就與衰老有關。老年人，尤其是從事會計、教師等職業的糖尿病患者，過度關注自己的血糖數據。有的天天測試空腹血糖。稍高一點就精神緊張，比如昨天空腹血糖是6.1 mmol/L，今天是6.7 mmol/L，就會挂號看醫生，問問為什麼今天血糖高了。有的老人，擔心口服降糖藥的副作用而拒絕用口服藥物，堅持要用胰島素，為了嚴格控制高血糖，吃得非常少，用藥非常認真，結果造成經常低血糖。遇到這類老年患者，我都花些時間，耐心解釋。我不會勉強老年患者接受我推薦的治療方法或方案的調整，往往退一步，請他們做好血糖監測，下次複診時根據血糖監測結果再說服他們。我給老年糖尿病患者一個寬鬆的血糖控制目標，即空腹血糖在5~8 mmol/L，餐後血糖 10 mmol/L以下都是很好的。對於高齡老年人或者60~70歲的但合併多種併發症的糖尿病患者，空腹血糖在10 mmol/L以下，餐後血糖 13 mmol/L以下，也是能夠接受的。我一般很少在高齡老年人選用一天多次胰島素治療，往往是口服降糖藥和/或睡前1次基礎超長效胰島素類似物。
與老年糖尿病患者交往時，還需要善於正確導向，同樣一個話題，換一種說法想法就可以得到不一樣的感覺。比如，有次我接診一位老幹部，他已經用了3種降糖藥，但血糖控制仍不滿意，建議他加用1次基礎胰島素治療，老人堅決不接受。退而其次，我建議他加用一種需要自費的藥品，一月需要300元左右。老人一聽自費，當即暴跳如雷，說，我是抗戰時期的離休幹部，用藥還要自費？我請他靜一靜，聽我解釋，我問他，您是什麼級別幹部，答是正師職。我就說了，您是正師職，我也是正師職，我們一個月工資1萬多，您比我還多些，對嗎？老人說，對呀，根本用不了這麼多錢。我再說了，您健康地多活一年，就是10多萬元，對嗎？老人說，那當然，接著這位老人還向我誇他孩子多美孝順，每月還要給他錢孝順，他根本就不需要這個錢。我接著說，現在生活多美好，我們健康就是對孩子最大的支持。這時，老人高興地跟我說，一個月的300元自費藥我用了，毫無問題。就是一個月3000元自費藥，我也用得起，沒有問題。
老年人的健康涉及到方方面面，其中這個理念、感覺很重要。有的老年人不願意花錢服用正規的降糖藥，反而花錢去購買許多保健品。這些都是需要我們在與他們溝通中需要注意的問題，需要科學引導。
專家提醒：老年糖尿病患者要有良好心態和博大胸懷。