眩暈的3類重要床旁檢查

眩暈是常見的臨床症狀，病因眾多發病機制相對複雜，對許多醫生而言，其臨床診斷過程頗為一個棘手的問題。近年，國內專家，曾先後多次就眩暈的相關問題進行過研討，對我國在該領域的發展,尤其是對眩暈症候學知識的普及，起到了積極的推動作用。

然而必須承認，與發達國家相比，我國眩暈的臨床實踐，目前仍落後的比較突出，原因歸納起來，主要有3個方面：基礎理論知識匱乏。神經科醫生不了解周圍前庭系統、耳鼻喉科醫生對前庭中樞感到陌生，他們均不了解眼球運動與前庭系統之間的生理病理聯繫，無法理解眾多的臨床現象；眩暈的症候學知識仍未充分普及。部分醫生不熟悉眩暈的疾病譜構成，未能全面掌握每個疾病實體的臨床表現；眩暈床邊查體的技能不夠。受傳統神經科培訓的限制，絕大多數神經科醫生常常僅觀察有無眼球震顫、指鼻和輪替動作是否穩准、Romberg's征是否異常，卻忽略了神經-耳科查體的必要性和重要性，事實上即使針對「眼球震顫」這樣看似簡單的檢查項目，部分醫生也未必能掌握其精髓。普及眩暈的床旁檢查方法，可能是我們目前所面臨的最為突出和急迫的問題。

眩暈患者的臨床體徵主要基於前庭-眼反射和前庭-脊髓反射，常表現為各種眼球震顫、前庭-眼球反射異常、眼偏斜反應、主觀垂直視覺異常和步態異常，近些年的臨床實踐，本文將簡要論述上述內容。

1.眼位、 眼球震顫和前庭-眼反射

是基於前庭-眼反射原理的體徵，表現為各種異常的眼球運動。

1.1 眼球位置需在9個不同的方向上（直視、上、下、左、右、左上、左下、右上和右下）檢查，必要時需要加做三種遮蓋試驗（單眼遮蓋法、遮蓋/去遮蓋法和交替遮蓋法）。頭部處於垂直位，雙眼球向正前方平，角膜垂直子午線呈垂直狀態，此時的眼球位置稱為第一眼位，第二眼位即眼球內收、外展、上轉和下轉，第三眼位指眼球向內上、內下、外上和外下的轉動。顯性眼外肌麻痹， 容易識別，但部分隱斜視患者，只有在做遮蓋試驗時,才能發現異常，例如，患者訴垂直方向復視，常規的眼位檢查並未發現眼位偏斜，而遮蓋/去遮蓋或交替遮蓋檢查時，卻發現一側眼球發生了輕微的下轉或上轉運動，證明該側眼球存在隱上斜或隱下斜。部分耳石器通路病變造成的眼偏斜和先天性隱性眼球震顫，如不進行遮蓋試驗，常很難發現眼位異常。

1.2 眼球震顫（nystagmus） 觀察凝視誘發的眼震類型和強度，注意是否存在中樞性位置性眼震，後者指變換體位後眼震方向發生改變，並且無法用半規管與眼外肌的對應關係來解釋，例如，患者坐位時表現為右向2°水平眼震，仰臥位時卻出現了左向水平性眼震，或者側臥位時出現了上跳性眼震等。上跳性或下跳性眼震、單純旋轉性眼震、非共軛性眼震（蹺蹺板樣眼震、會聚退縮性眼震、 分離性眼震等）、中樞性位置性眼震、周期性交替性眼震和眼陣攣等，均提示後顱窩或高頸段病變。

1.3 平滑跟蹤（soomth pursuit） 雙眼注視並跟隨距離面前30-50cm的移動著的指尖或筆尖等，視靶從患者一側30°到另一側30°的移動時間大約4-5s（或從上到下），正常人的眼球運動軌跡是平滑的。眼球運動軌跡若呈現齒輪樣的掃視動作或在左右方向上呈明顯的不對稱性，則提示中樞病變，見於視覺皮層、顳中上回、額葉眼球運動區、橋腦背外側核、小腦、前庭核或眼球運動核等病變；先天性眼球震顫者可出現部分逆向的平滑跟蹤動作，老年人或使用精神類藥物等也可干擾眼球運動軌跡的平滑性。

1.4 掃視眼動（saccades） 雙眼在位於兩側（或上下）30°的指尖等視靶之間來回迅速地掃動，正常者眼球運動迅速且能準確地盯緊視靶，異常者則表現為掃視過度或掃視減慢。掃視過度表現為雙眼掃視的幅度過度但能迅速退回並盯於視靶，見於小腦蚓部或與小腦腳病變，一側小腦下腳病變也可引起向同側的掃視過度，一側小腦上腳病變可造成向對側的掃視過度。掃視減慢表現為眼球在兩個視靶之間掃動的速度緩慢（常伴掃視幅度不足），水平掃視的減慢見於同側橋腦旁中央網狀結構病變，垂直掃視減慢常見於內側縱束頭端間質核受累；掃視減慢還可見於眼肌病變或使用苯二氮卓類及抗驚厥類藥物。掃視動作的啟動緩慢常見於大腦皮層功能障礙。

1.5 前庭-眼反射抑制（vestibulo-ocular reflex suppresssion，VORs） 患者平舉上肢、抱拳並伸出拇指，雙眼緊盯拇指，頭部、軀幹和四肢以勻速同軸轉動（頻率約為0.5Hz）。正常及周圍前庭病變者，眼球能始終固視於拇指；轉動過程中出現眼球的掃視性動作，則為VORs試驗陽性，說明前庭中樞通路存在病變，臨床意義等同於平滑跟蹤試驗。

1.6 甩頭試驗（head thrust test，HTT） 又稱頭脈衝試驗（head impulse test， HIT）。患者面對檢查者而坐，緊盯檢查者的鼻尖並放鬆頸部，將患者頭部快速轉向一側。甩頭過程中，正常人雙眼始終能緊盯檢查者的鼻尖，如眼球不能緊盯目標而出現了捕捉性的掃視動作，則提示頭甩向側的周圍前庭功能障礙。

1.7 變位性試驗（positional manoeuvres） 包括Dix-Hall-pike試驗和Roll test 試驗，前者針對於垂直半規管耳石症，後者則用於診斷水平半規管耳石症。

Dix-Hallpike試驗：坐位，頭向一側轉動45°，迅速仰臥且頭後懸低於床面，觀察患者眼震的潛伏期、持續時間及方向，待眼震消失後迅速回坐於原位並密切觀察眼震方向的變化。典型的一側後半規管耳石症，Dix-Hallpike試驗中患者出現眩暈及眼震、且眼震方向為旋轉性朝向位置低的一側耳並伴小幅上跳性的成分，眼震常持續5-20s；當患者迅速回坐到原位時眼震方向發生逆轉，但此時眼震的幅度及持續時間通常明顯縮短，不易被觀察到。與後半規管耳石症相比，前半規管耳石症較為罕見，其眼震方向為下跳性且混合小幅旋轉性成分並朝向患側耳。

Roll test試驗：患者取仰臥位，觀察有無眼震，然後側臥向一側，再觀察眼震情況；平臥位休息半分鐘後側臥向另一側，觀察眼震情況。若眼震方向為向地性，說明異位的耳石顆粒位於水平半規管腔內，即所謂管型結石症，眼震強度較大側為病側；若眼震方向為離地性，則提示異位的耳石顆粒粘貼於壺腹脊，即所謂壺腹脊型耳石症，眼震強度較弱側為病變側。眼震常持續數十秒鐘。

良性發作性位置性眩暈的患者進行變位試驗時，所誘發的眼震的方向符合半規管與相應眼外肌的生理性配對關聯，一側水平、後和前半規管的興奮信號分別引發同側內直肌、上斜肌和上直肌的興奮作用，而中樞性眩暈（central vertigo，CV）患者，改變體位時雖然會出現眼震方向的改變，但此時患者眼震方向不符合半規管與眼外肌生理性關聯。

1.8 直線加減速誘發試驗（linear accelerated-decelerated test， LADT） 部分周圍性眩暈患者，僅在做直線加減速運動時，出現臨床症狀或使原有症狀顯著加重。LADT操作：患者坐於輪椅或平車且保持頭位固定，在水平面做突然加速或減速運動，若出現眩暈則提示橢圓囊病變；患者乘坐升降梯且頭位固定，升降梯做突然加速或減速運動，若出現眩暈則提示球囊病變。結合甩頭試驗、眼偏斜反應和Tandem Romberg等檢查，可區別病側和健側。

1.9 其他誘發眼球震顫的試驗瓦氏動作患者深吸氣後屏氣並用力鼓起腹部，如原有的眼震增強或出現新的眼震，提示可能存在顱底病變、外淋巴漏、上半規管裂、球囊病變等。

1.9.1 Tullio試驗 強聲刺激時，患者出現短暫的眩暈、眼球震顫、異常的眼球偏斜扭轉和姿勢平衡障礙（向患耳側及後方傾倒，尤其強聲作用於患耳），症狀隨聲音降低而停止。見於外淋巴漏、上半規管裂、耳石器病變、梅尼埃病及其他繼發性迷路積水和鐙骨手術後。

1.9.2 過度換氣 快速深呼吸，若原有的眼震增強或出現新的眼震，提示可能有中樞腫瘤、外淋巴漏等。需注意，過度換氣的強度不易掌握，可出現假陽性及假陰性結果。

1.9.3 安納貝爾征（Hennebert sign，又稱Tragal compression） 向外耳道空氣加壓或減壓，如患者出現眩暈、眼球震顫或眼偏斜反應，則為該試驗陽性， 加壓時眼震朝向患側，減壓時眼震朝向健側。見於淋巴管瘺、迷路感染及積水，也可見於半規管裂等。

2.姿勢反射

是基於前庭-脊髓反射原理的體徵，表現為軀幹和肢體的偏斜或傾倒。神經科醫生均熟悉Romberg's征，但部分醫生對下列體徵陌生。

2.1 Tandem Romberg試驗又稱Romberg加強試驗，一隻腳在前，另外一隻腳的腳尖抵住前位腳的足跟，餘步驟同Romberg試驗。與閉目難立征和直線行走一樣，用於發現患者的傾倒方向，敏感性較高。周圍前庭到橋腦下段之間的病變，患者向病灶側偏斜或傾倒；橋腦上段以及中腦病變，患者向病灶對側偏斜或傾倒；丘腦和皮層病變，患者偏斜或傾倒方向不定。

2.2 Unterberger征又稱原地踏步試驗，患者將向前方伸出的手指置於身前並指向檢查者，閉眼並原地踏步50次，身體偏轉超過15°或傾倒向一側時則為 Unterberger征陽性，臨床意義等同於Tandem Romberg試驗。

2.3 直線行走雖是傳統的查體項目，但仍需提醒讀者，患者平衡障礙較輕時， 走直線可能並無異常，應注意其轉身或拐彎時可能出現某種程度的身體不穩及偏斜。

3.眼偏斜反應和主觀垂直視覺

眼偏斜反應（ocular tilt reaction，OTR）是指患者在額狀面出現頭位傾斜、 偏斜視（垂直方向上的眼球位置分離）和眼球的旋轉。頭傾斜和偏斜視較為容易觀察，但判斷眼球是否異常旋轉， 卻需要進行眼底照相，正常人黃斑位於視盤外下方，兩者的連線與水平面成角約為-1-11.5°，超過該角度說明存在眼球外旋，小於此標準說明存在眼球內旋；雙眼球可以同時異常旋轉，也可僅有一隻眼球異常旋轉。

從橢圓囊到Cajal間核以及內側縱束頭端間質核的耳石器信號傳導通路，其間任何部位的病變，均可出現病理性眼偏斜反應。頭傾斜、偏斜視和眼球旋轉並不一定同時發生，就腦幹病變而言，眼球旋轉的敏感性相對較高。橢圓囊到橋腦下段之間的信號傳導通路病變時，常表現為頭傾斜向病灶側，病變側眼球下轉並外旋，健側眼球上轉並內旋或保持正常；橋腦上段與中腦病變時，多表現為頭傾斜向病灶對側，病灶對側眼球下轉並外旋，病灶側眼球上轉並內旋或保持正常。孤立的小腦病變，曾被否定存在眼偏斜反應，但近年發現小腦病變可出現OTR，當齒狀核受累時，OTR朝向病灶對側，否則相反。前庭系統病變的眼偏斜反應，有時需要和上斜肌麻痹者所出現的眼偏斜反應相鑑別，後者常表現為頭傾斜向健側、病灶側眼球上轉外旋，當頭偏向患側時，患側眼球上轉外旋更為明顯，而頭偏向健側時，眼偏斜程度減輕；當患眼內收或上轉時眼偏斜加重。由坐位變成臥位時，上斜肌麻痹者眼球偏移程度常常不變化，而前庭系統病變者眼球偏移程度往往減輕。若依據上述表現，仍難以區分OTR或上斜肌麻痹，可結合病史或其他體徵，如，異常的眼球震顫、掃視、平滑跟蹤或甩頭試驗等，確定或排除前庭系統病變。

主觀垂直視覺（subjective Visual Vertical，SVV）是指在沒有視覺參照的情況下，人體對重力垂直線方向的判斷，正常人的SVV與客觀的重力垂直線方向之間的偏差一般不超過2°。SVV可採用Maddox杆檢查，也可在暗室或將患者頭部置於背景單一的空間（視野中沒有方向感的參照物）進行檢查。異常SVV的方向往往與頭傾斜的方向一致，SVV異常主要見於周圍前庭、腦幹、丘腦和前庭皮層病變，小腦受累時，SVV表現同ORT；就腦幹梗死而言，SVV異常率最高，單眼SVV異常多見於滑車或動眼神經病變。

神經耳科床旁查體技能屬於臨床醫療的基本技能，其重要性遠高於輔助檢查。國外學者分別應用頭顱MRI檢查與耳神經科床旁檢查技術，對於急性眩暈患者進行定位診斷，結果發現，僅依據床邊查體而判斷為急性腦卒中的敏感性和準確性明顯高於同期的MRI DWI檢查的結果。顯而易見，與傳統的神經科查體技術一樣，神經耳科體格檢查技術稍加培訓就能夠準確掌握。隨著近2年會議和網絡交流的暴增，國內一些醫院的部分神經科醫生，已經逐步掌握了上述技術， 之前一些看似「無從下手」的病例，已得到臨床確診。臨床實踐證明，神經耳科床旁檢查技術的運用， 會使眩暈診斷過程中原本一些看似飄渺的困難迎刃而解。

轉自：神經病學俱樂部

作者：韓軍良 趙鋼（第四軍醫大學西京醫院神經內科）