糖尿病胰島素注射，何時最好？

作者：陳剛大夫

當您的糖尿病病情已經到了需要胰島素注射干預的時候，醫生都會給您建議的，這是胰島素的啟用時機問題。而當您已經注射了胰島素，還應該學習一下胰島素注射時間的有關問題。

胰島素的注射時間有以下幾種：

（1）餐前注射：主要適用於常規短效胰島素及預混人胰島素。

常規短效胰島素是一種六聚體胰島素，皮下注射後，由於這種胰島素「體積大」而不能被吸收，需要「解聚」成體積小一點的單聚體才能被吸收入血發揮作用，從而使得其注射後到起效需要一定的時間間隔。

所以，為了使這種胰島素與餐後血糖高峰同步，常規短效胰島素就需要在餐前注射。餐前多久注射呢？經典而片面的解釋：餐前半小時。

經典，是指多年來就是這樣建議的。片面，是指「餐前半小時」並不精準。

應該如何做？

餐前應檢測血糖，按照餐前血糖數值決定注射時間。

A、住院進行胰島素強化的患者（要求嚴格）：餐前血糖在3.9～6.7mmol/L的，常規胰島素在餐前15分鐘左右注射，以防止胰島素相對飲食提早發揮作用而出現低血糖；餐前血糖在6.7～10.ommol/L者，餐前30分鐘注射；餐前血糖高於10.0mmol/L者，在餐前45分鐘注射。

（數值您可以不用記住，但是這種縮短或延長時間的本質應該掌握）

B、老年患者或在家自行注射胰島素的患者：餐前血糖5～7mmol/L，可以在餐前10～15分鐘注射；餐前血糖在7～12mmol/L者，餐前30分鐘注射；餐前血糖在12mmol/L以上者，餐前45分鐘注射。

C、單用中效胰島素者，一般餐前30～60分鐘注射，也可遵從醫囑，靈活制定注射時間。

D、使用預混人胰島素（如，諾和靈30R、50R以及優泌林30/70、甘舒霖30/70等），每天2次餐前注射的，注射與就餐的時間間隔可參考A或B。

（2）餐時注射：主要適用於速效或超短效胰島素類似物及其預混製劑。

速效或超短效胰島素類似物，為單聚體結構，注射後不需要「解聚」而直接被吸收，因而吸收快，起效時間短，進餐時不需要提前注射，而注射後即可立即進食。速效胰島素類似物的作用尖峰時間一般為注射後1～3小時，餐時注射，正好可以降低餐後高血糖。同時，其作用維持時間較短，到下一餐前時胰島素作用很少，下一餐前低血糖風險因此減少。

速效胰島素類似物相對於常規短效胰島素而言，注射後即可進餐，餐後血糖更好，下餐前低血糖風險更低，被稱為「第三代胰島素」。

速效或超短效胰島素類似物一般是餐前即刻（餐時）注射。但是，如果餐前血糖小於4～6mmol/L，也可以餐中甚至餐後注射；如果餐前血糖超過目標值2～3mmol/L，就建議提前時間注射了。比如，目標餐前血糖值是<7mmol/L，而實際血糖為10mmol/L，則可在餐前10～15分鐘左右注射，目的是讓提前注射的胰島素髮揮作用，在食物升高血糖之前，把血糖控制下來，以預防餐後更高血糖數值的出現。

當發現餐前血糖高的時候，很多人常常採取的方法是增加馬上要注射的胰島素劑量（有您嗎？），胰島素泵的調整原則裡面也是這樣建議的。但本人更建議用延長注射時間的方法來控制。這次的餐前高血糖是因為您之前的過錯（胰島素量少了，或者上餐吃多了，等等），增加馬上要注射的胰島素，看似很有道理，但這僅僅是「追加」，是一種「補救」，這對總結抗糖經驗，提高抗糖技巧沒有多大幫助。過後，我們更應該總結的是：為什麼這次餐前血糖高了？

當發現餐前高血糖了，延長注射與進餐間隔時間的方法，是我的一種推薦，但也是有前提條件的，即：餐前血糖超過目標值2～3mmol/L，也就是說這個餐前的高血糖並不是「非常高」，可以採取上述「延長時間」的方法，而當這個餐前的高血糖已經高得「飛起來了」，增加胰島素劑量的做法才會被更推薦。此為：急則治其標。

科普時，經常和糖友談的一句話：要允許血糖的波動，在波動中才能找到規律。「緩則治其本」，就是說血糖出現緩慢可控的波動時，尋找波動的根源更重要。

上面所說「餐時注射」的胰島素，主要是速效或超短效胰島素類似物；關於靈活餐前注射時間的提法，也適用於預混胰島素類似物（如，諾和銳30、諾和銳50、優泌樂25、優泌樂50，等）；而關於餐前高血糖要增加胰島素劑量提法的，則只適用於超短效胰島素類似物（諾和銳、優泌樂，等）以及常規短效胰島素，而不能適用於各型預混胰島素及類似物。

（十幾年前的趙總護士長為我的健康講糖做登記）

（3）餐中、餐後注射：

上面提到當餐前血糖小於4～6mmol/L，可以餐中甚至餐後注射速效胰島素類似物。

這裡更想提醒大家的是，當糖友出現精神意識障礙或胃腸道疾病（嘔吐）及嚴重影響食慾的時候，糖友進食的時間和數量都難以估算，此時也建議您採用餐後注射。此時餐後注射的胰島素劑量，則要根據糖友的具體進餐情況而制定。

對於糖尿病胃輕癱嚴重的患者，餐後注射也是常常被推薦的。

（4）即時注射：

「即時注射」一般見於使用胰島素泵，或需要更嚴格血糖控制的時候。當血糖超過目標範圍，即可採取「即時注射」。此時的胰島素，僅適用於短效胰島素或速效胰島素類似物，各種預混型胰島素及中長效胰島素及類似物都是不適合的。

「即時注射」胰島素時，還要高度關注體內的胰島素剩餘作用，以防低血糖的發生。使用胰島素泵，當餐後2h血糖或睡前血糖很高時，通過「1800法則」計算出需要補充的胰島素劑量，常常不能「全額補充」，而只能用其50～80%,道理就在這裡。

鑒於上面提到的「急則治其標，緩則治其本」之精神，除非高血糖很嚴重，我一般不建議糖友「私自追加即時胰島素」，應該及時與主管醫生聯繫。

（5）睡前注射：

睡前注射的胰島素一般是中效或長效胰島素類似物（如：甘精胰島素、地特胰島素、低精蛋白鋅胰島素）。

睡前中效或長效胰島素類似物則模擬基礎胰島素水平，有效抑制肝糖輸出，減少脂肪分解，保持基礎血糖（尤其是空腹血糖）的平穩。中、長效胰島素的用量調整一般依據空腹血糖數值。有糖友睡前血糖偏高就增加此時注射的中長效，是大錯！

作為睡前注射的胰島素，在時間上的安排也有不同。中效胰島素（NPH），一般是建議晚餐後4小時左右（防止與晚餐前胰島素作用重疊太多），即晚上22點左右。NPH作用高峰在注射後6～8小時，此時間正好落在次日凌晨，從而更好應對「黎明現象」。而長效胰島素類似物，由於作用時間更長，所以注射時間相對寬鬆，可以在晚上19～22點相對固定的一個時間注射即可。

很多注射長效胰島素類似物的糖友仍然採用晚上22點注射，有時候是「刻意等待」，這就大可不必。醫院固定這個時間，只是護士監測睡前血糖和注射睡前胰島素的一個「慣用流程」，回家後的您不必固守這個「點」。

在北方冬天的農村，很多老人仍然是「日落而息」，告訴他不用等到「深更半夜」就可以注射那針胰島素的時候，那微笑是出自內心的。