案例回顧
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薛先生，54歲，被診斷為乳頭肌斷裂，一般情況差，入ICU治療，手術風險極高，成功可能性較小，手術費用為20萬，如果不手術將很快死亡。薛先生入院前未組建家庭，無經濟收入，同時有酗酒、抽煙、熬夜等嗜好，此次來醫院由其哥哥姐姐陪同前來。經濟費用由哥哥承擔。醫生在與家屬交待了患者病情、手術風險和費用後，家屬決定放棄治療，並將薛先生遷出ICU，在當日下午帶回老家。此過程中薛先生尚存在意識，並未有人告訴他手術風險及預後等情況，而只是告訴他決定回家治療，薛先生也表達了想要接受治療的意願。
問題：
1. 從倫理學視角看，醫療團隊應當怎樣做？
2. 對於醫療團隊而言，是否有可以完善的地方？
文末會通過視頻講解的形式為大家呈現專業點評，請耐心看到最後哦~
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醫療指征
乳頭肌斷裂是急性心肌梗死中危及生命的嚴重併發症，82%的乳頭肌斷裂發生於首次心肌梗死患者。乳頭肌破裂的結局比其他原因引起的缺血性二尖瓣關閉不全更差，手術死亡率約為50%；但內科治療的結局會更糟糕，乳頭肌完全斷裂後的24小時死亡率為75%，2周內死亡率為95%[1]。
及時診斷並開始內科治療和緊急手術都是獲得良好結局的必要條件。內科治療包括積極降低後負荷，通常使用硝酸鹽、硝普鈉、利尿劑和主動脈內球囊反搏。降低後負荷能減少反流分數，從而增加前向血流。
緊急手術干預仍然是乳頭肌斷裂的首選療法。儘管手術死亡率較高(20%-25%)，但內科治療的生存率極低。一項納入了54例在1980-2000年間因乳頭肌斷裂而接受手術的患者的研究發現其10年生存率僅有35%，10年無心衰生存率僅為23%[2]。一項研究(n=22)的遠期結果顯示，圍術期死亡率為27%，手術倖存者的7年存活率為47%；7年總生存率為64%[3]。
網友熱議
應當告知患者本人病情，並自行承擔籌款等事項
當患者家屬決定放棄是充分考慮的，那他們的親人，他們沒有理由不難過， 如果真的有錢他們不會吝嗇，所以最大的問題是金錢問題，如果可以解決，那他們會選擇繼續治療。
那這比錢誰出呢，主管大夫/科室/醫院/社會/政府部門？醫 生還是應該告知患者的，本人意識清楚，享有知情權，告知其最壞的風險。同時完善相關保障體系：設立協會，著力解決這種人群的醫療費用問題，減緩患者家屬醫藥費負擔。建立純福利醫院，可以民辦政府支持，或者公辦，予以特定人群，例如無兒無女無生活保障，殘疾人等可以享受免費醫療，維持基本治療。
——hypertension
那我覺得還是要讓患者知道吧。 生命是他自己的啊。至少還有去平台籌款的機會。那他哥哥姐姐確實沒有義務幫他付錢。
——陳榴信Adam
生命平等！但是會有很多因素影響，實則無奈。我覺得還是要告訴患者，要患者自己理性的去做判斷。畢竟，人在痛的時候大腦非常靈活。我覺得這樣比較人道主義。
——俗子
哥哥不是直系親屬，患者也沒有意識喪失和精神疾患，仍然具有完全的行為能力，直接隱瞞並替患者決定生死不是非常合適。但就情理來說，如果患者本人要求擁有知情權和決策權， 那麼他就應自行承擔醫療費用和醫療風險，至於費用的籌措是向哥哥借還是接受社會援助，都是他本人需要努力解決的事情。如果是我談話，我會傾向於向患者說明病情和以上問題，以委婉的方式。
——元芳
遵從患者家屬的意見，放棄治療
出錢的人最大， 他哥出錢就做出放棄的決定，他自己能自付或者哪怕能以後償還就治療，醫生若救助他也可以，但你可以負擔他以後的人生嗎？醫學問題從來就不是一個單純的技術問題，裡面摻雜著金錢、人性等世上最複雜的問題，醫生能做的真的很少很少……
——我愛小珊珊
治療費需要哥哥來出，患者哥哥又提出放棄，所以從醫院角度講，只能遵從家屬意見。或者，告訴患者利弊，讓他自己去說服哥哥付錢治療，不過，這顯然不現實…
所以， 個人認為，患者生存的渴望，值得尊敬，但在這個案例中起不到太大作用
——吳劍聰W.Smart
與患者家屬及患者本人再嘗試進行溝通，爭取達成一致觀點
看看能不能爭取一些公益基金支撐部分手術費用， 同時說服家屬自付一部分以完成手術，但是這種家庭抗風險能力極差，屬於高期望值人群， 術前充分溝通風險極為重要。如果不能和家屬及患者達成共識，但就患者個人意見而開展手術不可取……
——Yf
我覺得生命都是很可貴的， 不能因為當下的不良生活習慣或者經濟條件就覺得這個生命沒有「價值」，雖然涉及到錢，事情總是會變的複雜……我認為在這個案例中， 醫生可以和患者家屬再溝通，講清治療方案和治療費用的同時，讓家屬方再和患者商量，告訴他們現在網絡有很多渠道可以得到捐助呀，xx籌之類的。（沒有錢，就不能救，真的讓人覺得很遺憾很遺憾）
——sofa
其他實例與反思
臨床上真的會遇到好多這樣的例子，經常都是患者病重/家屬經濟不好，然後選擇放棄治療（自動出院/轉當地醫院治療）。之前遇到一個40多歲的女性，消化道大出血，增強CT可見造影劑滲漏，行DSA發現出血的血管，但是因為開口太細沒法栓塞，跟家屬談急診外科剖腹探查手術，交代風險和費用後家屬說要帶患者回家，家屬本人求生慾望很強烈，我們多次勸導家屬， 患者還年輕（40歲），手術是有機會止到血的，一時拿不出來錢可以先把手術做了，慢慢湊。後面最終還是同意了手術，找到出血腸管，切除康復出院，費用也繳了。 但是要是患者不是這個結局就不好說了。還有就是現在很多醫院對於費用不足的患者直接是不接收的狀態（比如ICU，外科），似乎看起來避免了這種情況的出現，但是另一方面患者在前面科室就直接走到了自動出院那一步。
——Libra梓
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臨床一線
北京協和醫院
MICU 小午爹
類似情況見過，本人有治療意願，但家庭負擔太重，直系親屬（配偶，父母）協商後放棄有創治療，要求返家。接下來面對的問題是：
1 是否告訴患者實情：不談費用，只談預後，還是任由家屬來跟患者講善意的謊言？
2 誰來做患者工作：通常家屬進行，醫務人員在場，家屬一般可能把患者工作做通。
3 醫務人員的責任是什麼? 當家屬違背患者意願，醫院能否請負責人做主?雖然本例看似生命權的討論，但還涉及社會福利等問題，如果積極救，如果患者不幸過世，那麼醫院面對的是什麼? death不會打官司，但活人會。
從倫理角度雖然有很多道理可以講，但實際情況下，倫理就如塵飯塗粥，類似討論如果有法律相關人士參加，可能更適合法治社會建設中的依法執業要求。
畢竟如果認錯就沒事，還要法律幹什麼。
北京大學人民醫院
血液 內科 大胖哥
個人不良嗜好，經濟來源以及所謂的社會價值都不應當作為一個患者下一步臨床決策的指南針，更不應該作為判斷一個患者是否有「資格」接受充分醫學治療的標準。所以這種臨床場景歸結起來只是一個簡單的問題： 患者自己沒錢了，但是又想繼續接受充分的醫學治療，怎麼辦？。這是醫務工作者幾乎每天都會面臨和考慮的問題，常見的解決方式是：
1. 發動社會力量，比如水滴籌等等，但是這個患者的情況可能不管家人還是患者自己都無法再發動公共籌款，醫務工作者的身份也不好被捲入。
2. 科室設置救助基金，有些臨床科室常年會設置一些醫療救助基金，專用於沒有經濟來源的患者，如果有這種條件可以考慮，但是如果這個病人在ICU一天照著花一萬多的速度花，還會涉及醫療資源分配的問題， 救了這個花費高的，可能救剝奪了了五個花費低的病人的機會。這需要上報醫務處，院內科里同事共同決策。
3.在上述途徑都無法實施，即經濟來源問題無法解決的情況下， 只能對患者儘量的解釋客觀情況，然而因為涉及家庭內部財產問題，又很難全部說清楚（不能告訴病人因為你哥不給你花錢治，所以你得回家），此時的告知藝術類似腫瘤患者的晚期告知，要講一個「 白色的謊言」，不能以犧牲患者的心理性為代價，又要同時保障患者的知情權。
北京協和醫院
內 科住院醫師 鵝不食草
本例的焦點在於 患者有繼續生存的願望，但無法作為治療經費的提供者該如何是好。
本例其實存在兩個問題：
1.是否應該告知患者病情 ；
2.在患者無法負擔治療經費的情況下該如何辦。
對於第一個問題， 既然患者目前意識清醒，且是完全行為能力人，就應該告知目前患者病情。一方面作為患者自己有病情的知情權，即使無法治療也應有時間安排身後事。另一方面無法排除患者有其他途徑能得到治療經費等小機率事件。在沒有告知患者病情的情況下將患者送出院是顯然不合適的。患者的哥哥姐姐非直系親屬，醫院至少應該尋找患者的直系親屬以及其他親屬交待病情。
至於治療經費方面的問題則是一個社會問題， 並非醫院應獨立承受，目前可予基礎的醫療支持。 至於患者日常的表現，生活習慣是否健康等因素在本例中屬於不太重要的細節，因為這種本例中的醫療行為並不涉及到如器官移植等情況的排他性，不應過度討論。
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倫理學視角點評
北京協和醫學院 張迪
人文學院講師 生命倫理學博士
在臨床情境中，經濟因素常常會成為誘發倫理學問題的暴風眼，固然生命的價值無法由金錢來衡量，為患者傾盡家財的例子固然比比皆是， 但活著的人還要繼續生活，更不用說如本例這樣摻雜非直系親屬等其他困難，此類問題帶給我們哪些思考？矛盾的根源在哪裡？現階段我們最合適的選擇是什麼？相信下面的視頻會給你一個值得參考的答案
文中圖片均來源於網絡
參考文獻：
[1]Manning W J , Waksmonski C A , Boyle N G . Papillary muscle rupture complicating inferior myocardial infarction: Identification with transesophageal echocardiography[J]. American Heart Journal, 1995, 129(1):191-193.
[2] Russo A , Suri R M , Grigioni F , et al. Clinical Outcome After Surgical Correction of Mitral Regurgitation Due to Papillary Muscle Rupture[J]. Circulation, 2008, 118(15):1528-1534.
[3] Kishon Y , Oh J K , Schaff H V , et al. Mitral Valve Operation in Postinfarction Rupture of a Papillary Muscle: Immediate Results and Long-Term Follow-Up of 22 Patients[J]. Mayo Clinic Proceedings, 1992, 67(11):1023-1030.
編輯：大長杆君
點評：
北京協和醫學院 人文學院 張迪
北京協和醫院 MICU 小午爹
北京大學人民醫院 血液內科 大胖哥
北京協和醫院 內科住院醫師 鵝不食草
協和八·熱心網友們
審核：粉條兒菜、燕白黃瓜、覆蘿子木