高質量的血壓管理需要控制24小時血壓。優先使用長半衰期的降壓藥物，能夠有效控制24小時血壓，從而更有效預防心腦血管併發症發生。
日前，美國心臟病學學會2020年會/世界心臟病大會（ACC.20/WCC）上公布了SPYRAL HTN-OFF MED 關鍵性試驗[1]的結果，該試驗值得關注的一大亮點是以24小時動態血壓作為主要療效終點。今天，我們就來一起探討24小時血壓控制的重要性。
24小時長控血壓，高質量的血壓管理
眾所周知，血壓在24小時之內是不斷變化的，診室血壓不能代表整體血壓狀況。真正意義上的控制血壓，不僅要控制診室血壓，更重要的是控制24小時血壓，即一天內每段時間的血壓都要正常，這樣才能真正降低心血管事件風險。
一項基於人群的縱向隊列研究[2]，納入來自歐洲、亞洲和南美洲的11135例成人，中值隨訪13.8年。結果顯示，24小時收縮壓每增加20 mmHg，總死亡風險顯著增加22%、心血管事件風險顯著增加45%。校正其他收縮壓指標後，24小時收縮壓與主要終點的相關性仍然顯著。根據熱圖描繪的24小時收縮壓與10年心血管結果的關係，可以看到隨著24小時收縮壓的升高，10年心血管風險呈顯著升高趨勢。
另一項研究[3]納入11291例基線未服用降壓藥的受試者，平均隨訪超過5.3年，結果顯示，24小時收縮壓降低10 mmHg，可使卒中死亡風險降低34%、心臟死亡風險降低24%。從而證實，有效控制24小時血壓能夠顯著改善心腦血管預後。 近年來，24小時血壓控制的重要性已逐漸引起廣泛重視。《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[4]和《2018 歐洲高血壓指南》[5]均明確推薦進行24小時動態血壓監測。《2019亞洲動態血壓監測HOPE專家共識》[6]進一步提出「最佳24小時血壓控制」概念，即良好的血壓控制包括：降低24小時血壓、維持正常的晝夜節律（杓型）和減小異常BPV（尤其是晨峰血壓）。
長半衰期藥物：控制24小時血壓的關鍵
《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》推薦優先使用長效降壓藥物，以有效控制24小時血壓，更有效預防心腦血管併發症發生。《2019亞洲動態血壓監測HOPE專家共識》也推薦使用長效降壓藥以更好地控制夜間和清晨血壓。藥物消除半衰期，是評價藥物是否長效的重要指標，它是指血漿藥物濃度下降一半所需要的時間，其長短可反映體內藥物的消除速度[7]。高血壓患者一般晨起服藥，長半衰期降壓藥物每天清晨服用一次，即可降低整個24小時血壓及晨峰血壓，而短效降壓藥物無法覆蓋全天，使得清晨血壓難以控制。
《2019亞洲動態血壓監測HOPE專家共識》還指出，利尿劑降低夜間血壓並糾正晝夜節律，將非杓型轉為杓型。長效ACEI降低動態血壓，不會擾亂血壓晝夜節律，抑制組織RAS還有助於預防高血壓患者靶器官損害和心血管事件。
在常見的RAS抑制劑和噻嗪類利尿劑中，培哚普利的半衰期>30小時[8]，吲達帕胺的半衰期為平均18小時[9]，二者聯合治療不僅能夠強效降壓達標，而且能夠更長效地控制24小時血壓。
PICXEL動態血壓子研究[10]納入127例左室肥厚的高血壓患者，基線24小時平均血壓152/91.9 mmHg，隨機接受培哚普利/吲達帕胺或依那普利治療52周。結果證實，培哚普利/吲達帕胺能夠有效控制24小時血壓。
HYVET研究動態血壓分析[11]結果顯示，吲達帕胺±培哚普利較安慰劑降低24小時血壓8/5mmHg，這一結果支持吲達帕胺±培哚普利的降壓療效是主研究中獲益的原因。在HYVET主研究中觀察到，吲達帕胺±培哚普利較安慰劑顯著降低全因死亡風險21%和心血管事件風險34%。
總 結
高質量的血壓管理，不僅要控制診室血壓，還要有效控制24小時血壓。長半衰期的降壓藥物在控制24小時血壓方面更具優勢，能夠更有效地預防心腦血管併發症的發生，為患者帶來更多獲益。
吳海英 教授
原阜外心血管病醫院高血壓診治中心副主任、病房主任、主任醫師、碩士生導師。現任高血壓聯盟理事，中國高血壓防治協會理事，中國老年醫學學會高血壓分會總幹事、常委，北京市防治協會常務理事、副會長，中國醫師學會高血壓委員會專業委員，北京醫師協會高血壓專業委員會副主任委員，中國醫師協會心血管內科醫師分會會員，基層高血壓管理專家委員會第一屆委員，中國老年學會老年醫學委員會慢病交叉醫學專家委員，中華醫學會北京分會高血壓學組顧問,全國醫師定期考核高血壓專業編輯委員會委員，現任多個雜誌編委。
參考文獻：
[1]Böhm M, Kario K, Kandzari DE, et al.Efficacy of catheter-based renal denervation in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal): a multicentre, randomised, sham-controlled trial.Lancet. 2020 Mar 27. pii: S0140-6736(20)30554-7.
[2]Yang WY, Melgarejo JD, Thijs L,et al. Association of Office and Ambulatory Blood Pressure With Mortality and Cardiovascular Outcomes.JAMA. 2019 Aug 6;322(5):409-420.
[3]Dolan E,O'Brien E.ON-TREATMENT AMBULATORY BLOOD PRESSURE IS A POTENT PREDICTOR OF FUTURE CARDIOVASCULAR RISK IN THE DUBLIN OUTCOME STUDY.Journal of Hypertension: June 2011 - Volume 29 - Issue - p e4
[4]中國高血壓防治指南修訂委員會,高血壓聯盟(中國,中華醫學會心血管病學分會中國醫師協會高血壓專業委員會,中國醫療保健國際交流促進會高血壓分會,中國老年醫學學會高血壓分會.中國高血壓防治指南( 2018年修訂版)[J].中國心血管雜誌,2019,24(1):24-56.
[5]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al.2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104.
[6]Kario K, Shin J, Chen CH,et al.Expert panel consensus recommendations for ambulatory blood pressure monitoring in Asia: The HOPE Asia Network.J Clin Hypertens (Greenwich). 2019 Sep;21(9):1250-1283.
[7]藥理學（第8版）.人民衛生出版社
[8]國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國醫師協會高血壓專業委員會.高血壓合理用藥指南（第2 版）.中國醫學前沿雜誌（電子版）.2017;9(7):28-126.
[9] 培哚普利吲達帕胺片說明書 2019-01-11.
[10]Asmar R, Garcia-Puig J, Gosse P,et al.Ambulatory blood pressure in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: efficacy of first-line combination perindopril/ indapamide therapy.Vasc Health Risk Manag. 2007;3(4):371-80.
[11]Bulpitt CJ, Beckett N, Peters R,et al.Does white coat hypertension require treatment over age 80?: Results of the hypertension in the very elderly trial ambulatory blood pressure side project.Hypertension. 2013 Jan;61(1):89-94.