最近，有用戶給大白轉來了一條很有意思的案件。

為了確保案件的真實性，大白也去中國裁判文書網上查了查。

案件很有代表性，大白也和大家聊聊。

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余某某與某某保險公司保險合同糾紛一案民事判決書

河南省平頂山市新華區人民法院民事判決書（2015）新民金初字第46號（感興趣的可自行搜索）

情況是這樣的：

2014年5月30日余女士買了一份20萬保額的平安智勝人生終身壽險。

這中間一直沒有發生理賠。

2014年9月23日，余某某因身體不適到醫院檢查，診斷為頸椎病、溶血性貧血。

治療後無明顯好轉，又被診斷為系統性紅斑狼瘡，後住院進行治療。

余某某想起在平安人壽保險公司投有保險，此病在保險範圍內，沒想到理賠遭到拒絕。

但保險公司卻拒絕賠償。

02

保險公司為什麼給出了這樣的決定呢？

保險公司認為：

余某某患病事實予以認可，但是所患疾病與平安人壽保險公司約定的重大疾病不符，尚未達到重大疾病標準；

因此拒絕賠償。

余某某不服，到法院上訴。

在審理調查中發現：

平安附加智勝人生提前給付重大疾病保險條款第8.2條重大疾病條款中，重大疾病是指被保險人初次發生符合下列定義的疾病，或初次接受符合下列定義的手術。
在其下例舉的14種重大疾病中有「系統性紅斑狼瘡並發重度的腎功能損害」。

注意合同裡面寫的是「系統性紅斑狼瘡並發重度的腎功能損害」。

最終的結果是余某某勝訴。

法院站在了余某某這邊，判決結果為：

一、自本判決書生效之日起十五日內，某某保險公司向余某某支付20萬元；

二、自本判決書生效之日起十五日內，某某保險公司退還余某某交付的2015年保險費6000元。

三、某某保險公司應免於收取余某某今後保險期間內剩餘的各期保險費（每期6000元）。

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為什麼法院會給出這樣的判決結果呢？

保險公司拒賠的原因是：在其下例舉的14種重大疾病中有「系統性紅斑狼瘡並發重度的腎功能損害」，可以看到的是要有併發症。

但是余某某的情況是僅患有系統性紅斑狼瘡，還沒有併發症。

法院作出這樣的判決結果是什麼原因呢？

法院審理認為，保險公司的保險條款沒有對系統性紅斑狼瘡要並發嚴重腎功能損害才能獲賠賠付進行顯著標誌（如字體加粗、加大、相異顏色等）

法院引用了保險法中的規定：

按《保險法》第17條規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

《保險法》第30條規定，對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。

所以這個案件法院給予了這樣的判決結果。

當然，之所以分享這個案件，是因為大白覺得這是一個比較有爭議性的案子，同時也挺具有代表性的。

沒有達到理賠標準，也能獲得理賠嗎？很多業內人士和我一樣表示看完也很驚訝！

要知道重疾險的理賠要求有三個：

• 確診即賠
• 做完手術就賠
• 符合特定標準即賠

而這裡，竟然沒有達到理賠標準，也能獲得理賠？

但是也給我們帶來一個重大啟發：

同樣的案例，不同保險公司之間的理賠結論有可能截然不同。

在中國裁判文書網上，你甚至能發現：

現實生活里，有很多案件走到訴訟階段，法院最終是會判決保險公司賠付（這也說明保險公司的拒賠結論經常是錯誤的）。

所以，就算保險公司給你的理賠結論是拒賠，也是可以嘗試一下去訴訟的。

你有什麼看法呢？歡迎在評論區留言討論.