住院醫師的病曆書寫在臨床醫生的診療思維培養中至關重要，但是大家往往抱有這樣的想法：「病歷是寫給上級醫生看的，與其花時間寫病歷，不如利用這些時間多讀點書。」——這樣的觀點在臨床醫生中很常見，然而辦公室桌上的書，一般都只是前兩頁被翻爛了，後面還依舊嶄新無比，其實大家「糊弄著」寫病歷又能「節約」多少時間呢？
2019年12月20日，在北京協和醫院病曆書寫規範講座中，首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心副主任張在強教授分享了住院醫師病曆書寫的9個問題及應對策略。他的分享非常值得醫生朋友借鑑，在此我們簡要整理精華內容，詳細解讀的完整視頻請戳閱讀原文觀看。
The patients try to tell you the diagnosis.
完整全面、真實可靠的病史是正確診斷的關鍵。
不同層級的醫生獲得的現病史可能不同，與臨床基本功、知識結構、臨床經歷等密切相關，決定了一名醫生的臨床能力。
問題1
症候學知識欠缺
不能完整地描述一個症候，成為無用信息
不能正確地識別一個症候，成為誤導信息
症候之間缺乏關聯，成為碎片信息
同樣的患者，不同的醫生去問病史，問得是否深入會影響病史的完整性。症候學是目前臨床醫生非常缺乏的能力。症候不完整導致疾病指向不明確，無法把握診斷。現病史寫了很長一段，只有一句有用。「左下肢麻木5天，無**，在**醫院用了**藥物。」從首發症狀，到疾病發生髮展的過程全都缺失，沒有很好地體現，說明醫生對疾病沒有很深的認識。
臨床症候識別錯誤
各種類型的震顫
肌陣攣、肌強直、肌肉顫搐、肌束顫動
齶陣攣
凍結步態
去皮層狀態，醒狀昏迷
Horner綜合徵/反Horner綜合徵
症狀之間缺乏關聯
症狀之間的主次不明：主要症狀，伴隨症狀
時間/事件關聯關係不明
想一想診斷學的症候學的組織編排結構：發熱、胸痛、呼吸困難、感覺障礙……
症候的全面描述/掃描
症狀舉例1：頭痛
•發生的速度
•產生的部位
•發生的時間、持續時間
•程度
•性質
•電擊樣劇痛（三叉神經痛），咽後部發作性疼痛向耳、後枕放射（舌咽神經痛）
•伴隨症狀
•劇烈噁心嘔吐，眩暈，體位變化加重，視力障礙，精神症狀，自主神經症狀，顱神經麻痹
•誘發、加重與緩解因素
•藥物治療反應
症候舉例2：感覺障礙
性質：疼痛（痛覺過敏、過度、倒錯），放射性疼痛，牽涉性疼痛，麻木，感覺缺失
部位/分布符合：單神經，多數性單神經，多發性神經病變，神經叢，神經根，脊髓（橫切、半切、選擇性），腦幹，丘腦，內囊，皮層下，感覺區
問題2
故事要素不全
內涵不豐富
要善於聽故事，更要善於講故事。
問題3
疾病譜知識不足，
鑑別診斷流於形式
疾病譜的概念很重要。故事講完之後，醫生的腦海中可以聯想到多少疾病，但也不能為了鑑別診斷而鑑別診斷，如神經根的問題不要和神經肌肉接頭病鑑別。沿著疾病譜去詢問，關聯性會更強。
問題4
既往史、家族史、
個人史內容簡單無效
問題5
神經系統查體混亂
一會兒寫頭，一會兒寫腳；一會兒寫運動，一會兒寫感覺。查體欠規範，多用「尚可、尚好、欠穩」——描述很模糊。信息容易誤導，寫病歷憑想像。如患者做過髖關節置換，但卻寫在查體里寫骨骼關節正常。
問題6
首次病程記錄「搬家」
提煉不夠，故事線要清晰，對神經科疾病尤為重要。定位診斷邏輯跳躍，如患者右側肢體無力，就直接定位到「左側大腦中動脈」，非常牽強。
問題7
病歷拷貝現象嚴重
「車軲轆話」來回說，模板套來套去都一樣。
問題8
病程記錄內容空洞，缺內涵
一線醫生分析得最多，二三線醫師查房就是摘取一線的幾句話，了無新意。主任醫師對一線醫生的指導提點非常不足，化驗和輔助檢查沒有分析和總結。
問題9
臨床思維程序