心臟標誌物是反映心臟疾病的生物化學指標，有助於心肌損傷，特別是急性心肌梗死（AMI）的早期診斷、臨床分層和預後評估。中國人民解放軍空軍總醫院的劉潮中教授對急性心肌梗死的心臟標誌物進行了全面介紹。
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心肌標記物分類
AMI的心肌標記物可分為三大類：
I類代表心肌組織損傷或壞死的標記物升高；
II類代表心功能受損、心衰或血流動力學障礙的標記物升高；
III類代表心肌組織或血管炎症反應的標記物升高。
心肌損傷的早期標記物在AMI診斷中尤為重要。
心肌損傷早期標記物
表1 心肌損傷部分早期標誌物
1. 肌紅蛋白
優點：最早升高；陰性有助於除外AMI；有助於對發生再梗死和梗死範圍擴展的判斷；有助於溶栓成功的判斷。
缺點：特異性差，與骨骼肌有交叉；腎功能影響代謝清除。
2. 肌酸激酶同工酶（CK-MB）
早期通過酶活性檢測，單位U/L，干擾因素多，準確度差；
現在通過直接測量質量，單位μg/L；高度敏感和準確，檢測時間最短可僅用7min。
表2 CK同工酶在人體組織的分布
3. 乳酸脫氫酶（LDH）同工酶
表3 LDH的種類分布
4. 肌鈣蛋白
表4 肌鈣蛋白的亞型和特點
表5 幾種自動免疫分析儀測定cTn的性能
（1）cTn T和cTn I的臨床應用選擇
cTn T或cTn I在檢測心肌損傷時的臨床價值相同；
cTn T只有一家廠商生產，其結果具有可比性，因此臨床研究和應用評價規模比較大，文章較多；
cTn I因多家廠商生產，標準化問題尚未得以解決，各測定系統間的測定結果難以相互比較，因而臨床研究和應用評價規模相對較小。
（2）超敏肌鈣蛋白（Hs-cTn）
2007年開始廣泛用於臨床，現已是ACS指南Ia類推薦應用的心肌損傷標誌物：
Hs-cTn在心肌損傷後1~3h可檢測到有臨床意義的增高；
臨床胸痛疑似急性冠脈綜合徵（ACS）患者，若心電圖無明顯異常，hs-cTn未高於參考範圍上限，可間隔2~4h觀察hs-cTn的變化；
連續檢測cTn時，若相鄰兩時間點（例如間隔2~4h）的hs-cTn變化≥20%，可認為很可能是急性、進行性心肌損傷；小於20%可除外心肌的損傷。
圖1 cTn與hs-cTn檢測範圍
圖2 Hs-cTn在ACS診斷中的應用流程
（3）cTn在ACS中的臨床意義
確定診斷：尤其在胸痛鑑別診斷中尤為重要；
危險分層：為治療方案的選擇和確定提供依據；
評估預後：升高的程度、速度和持續時間直接影響預後；
指導治療：為判斷治療效果提供有限的依據。
（4）cTn在臨床診斷中的應用
心肌損傷量的評估；
心肌炎的診斷；
心肌創傷的診斷（手術或外傷）；
圍手術期的心臟併發症；
嚴重膿毒血症或由此導致的心衰；
充血性心功能不全；
藥物或毒物引起的心肌損傷；
治療效果的觀察。
表6 除ACS外，引起肌鈣蛋白升高的疾病或情況
5. 心型脂肪酸結合蛋白（hFABP）
hFABP於1991年便開始在臨床試用，檢測AMI的靈敏度較高（93%），但特異性偏低（約43%）。hFABP在症狀發作後20min可以被檢測到。最大濃度在胸痛發作後3~5h出現，在20h內恢復正常基線值。
hFABP在心臟和骨骼肌中都有不同程度地表達，肌紅蛋白/hFABP比率被用於更好地區別心臟和肌肉特異性損傷。比值為5被認為具有心臟特異性，而比值在21~70之間表明更傾向於骨骼肌損害。
心功能受損標記物——利鈉肽
表7 心衰標誌物分類
1956年，Kisch和Henry分別證實心臟具有內分泌功能。隨後，A型利鈉肽（ANP）、B型利鈉肽（BNP）和C型利鈉肽（CNP）分別於1981年、1988年和1990年發現。
圖3 利鈉肽代謝途徑
表8 利鈉肽的生物半衰期
（1）利鈉肽的主要生理功能
腎臟：增加腎小管濾過，抑制鈉重吸收，進而促進排鈉利尿；
血管：舒張平滑肌，降低血壓；減輕心臟負荷；抗血管組織增生和纖維化；
內分泌系統：抑制RAS系統活性；抑制內皮素、血管加壓素活性；
神經系統：抑制中樞和外周的交感神經活性；
心臟：抗心肌細胞脂肪分解和抑制心肌細胞肥大；抑製成纖維細胞DNA合成和細胞增殖；
其他作用：參與凝血系統和纖溶系統調節；保護內皮功能。
圖4 BNP和NYHA分級的關係
（2）心臟利鈉肽的臨床意義
急性心肌損傷預後評價：預測心功能和死亡率；心肌損傷量的參考指標之一；
心衰診斷：不論射血分數下降心衰（HFrEF），射血分數中間值心衰（HFmEF）還是射血分數保留心衰（HFpEF），診斷的前提是利鈉肽升高；
心衰預後評價：復發率和死亡率；
ACS的風險分級；
治療效果檢測：濃度變化與治療效果相關。
（3）影響利鈉肽結果的因素
溫度：室溫下4h內穩定；
年齡：有研究認為60歲以上人群的「正常值」可設為年齡+正常值；
腎功能：與eGFR呈負相關；
藥物：激素、甲狀腺素、ARB、利尿劑、β-受體阻滯劑等；
生理周期：妊娠、月經。
心肌和血管炎症標記物——C反應蛋白（CRP）
C反應蛋白（CRP）的作用包括：激活補體；增加分子間粘度；增加吞噬細胞對LDL的吞噬；刺激NO的生成；影響纖溶系統等。
ACS的發生與炎症反應密切相關，在心肌損傷後幾小時就可出現CPR升高。並且其「窗口期」短，有利於早期ACS的診斷。超敏C反應蛋白（Hs-CPR）可以更早地發現炎症反應。
小結
正確合理應用心肌損傷標記物以利於ACS的診斷、治療和預後評估：
心肌損傷標記物升高是ACS風險評估的關鍵指標；
hFABP，MYO和Hs-cTn有利於早期診斷ACS（症狀發作後20~60min），尤其是NSTE-ACS；
hFABP，MYO和CK-MB的酶峰前移是判斷血管開通的關鍵指標之一。尤其在非介入治療時；
CK-MB（質量）可用於心肌細胞壞死的定量分析；
BNP或NT-proBNP有利於判斷ACS合併心功能不全；
Hs-CRP利於判斷冠心病的穩定與不穩定性。
資料來源：劉潮中. 急性心肌梗死的心臟標記物. 長城會2019.