2019年10月10~13日，第30屆長城會於北京市國家會議中心隆重召開。由中國紅十字基金會主辦拜耳支持的「基層影響例」全國優秀病例分享會上，多名優秀基層醫生探討了真實世界中房顫及高血壓的診與治。大會上有哪些亮點？我們來一睹為快！
序章：慢病防治，重在基層！
大會主席張海澄教授對蒞臨「關注慢病，健康中國」 2019「基層影響例」全國優秀病例分享會現場的醫生表示熱烈歡迎。
大會主席張海澄教授
張教授指出：
「
慢性病防治重在基層，基層醫院不僅承擔著常見病、多發病診療，危急重症搶救與疑難病轉診的任務，還肩負著對鄉村衛生機構業務技術指導和培訓的責任。進一步提高基層醫生的專科化建設及診療能力尤為重要，基層影響例項目也應運而生。
」
中國紅十字基金會聯合社會各方力量，邀請全國各級醫院的知名專家，對基層醫生進行慢性病理論培訓和疑難病例解析指導。
現場基層醫生與領域專家直接對話，通過點評專家的精準把脈， 複雜病例診治與鑑別思路明晰，基層醫生受益匪淺。
中國醫學科學院阜外醫院朱俊教授與彙報醫生互動
首都醫科大學附屬北京安貞醫院胡榮教授與彙報醫生互動
中國醫學科學院阜外醫院張宇清教授與彙報醫生互動
北京大學人民醫院陳源源教授與彙報醫生互動
華章：真實病例，精彩紛呈
主席致辭完畢，6名基層醫生進行了簡明精鍊而重點突出的病例彙報。
場內座無虛席
病例1
房顫合併ACS，
做過支架，如何抗凝？
第一個彙報的是來自齊齊哈爾市第一醫院心內一科的宋炳慧醫生。
77歲男性患者，主訴「發作性胸痛10年，近1月症狀發作頻繁」，近1周加重，30餘年房顫病史。經輔助檢查，初步診斷意見包括冠心病、急性冠脈綜合徵（ACS）、持續性房顫等。用藥後患者胸痛較前緩解，遂行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。
既往研究證實，房顫患者PCI術後血栓形成和出血風險增加，抗栓治療必不可少。如何合理選擇抗栓策略？《Lancet》刊文建議，伴發冠脈疾病（CAD）的房顫患者抗栓優選新型口服抗凝藥物（NOAC）利伐沙班（表1）。
表1 房顫NOACs用藥推薦
《NEJM》對房顫合併CAD的臨床治療推薦如表2：
表2 房顫合併CAD治療推薦
據此，患者在原先用藥基礎上加用利伐沙班（2.5 mg bid）口服治療，1個月後改為利伐沙班15mg qd+氯吡格雷75mg。3個月門診隨訪，患者無胸痛、氣短，無出血事件發生；血常規、凝血功能等均正常。
病例小結
根據權威期刊及指南意見，利伐沙班是目前唯一可降低急性CAD死亡率的NOAC，適用於房顫合併CAD和/或PCI術後患者的抗凝治療。
病例2
透過現象看本質
——這例高血壓不簡單
汕頭市中心醫院綜合病區范景如醫師帶來了一例特殊的高血壓病例。
85歲女性患者，高血壓病史25年，因「反覆頭暈5天」住院。實驗室檢查結果示血鉀偏低等。初步診斷意見包括高血壓病、高血壓性心臟病、高血壓早期腎損害等。
入院初步治療方案為：平穩控壓、抗血小板、調脂、改善循環、營養神經以及對症支持治療。
但患者頭暈仍未改善，行24小時動態血壓評估後找到原因：血壓波動太大，夜間19~24時血壓明顯降低（表3）。
表3 患者動態血壓監測結果
既然如此，是否需要停用降壓藥或減量？看看這幾個檢查結果：
圖1 高血壓四項結果
高血壓四項（圖1）示，醛固酮顯著高於正常；雙側腎/腎上腺+CTA四維重建結果示，患者左側腎上腺外側可見結節，疑為腺瘤，且排除嗜鉻細胞瘤可能。Bingo！患者「高血壓」的本質來了：原發性醛固酮增多症（原醛），左側腎上腺醛固酮瘤；繼發性高血壓。
據此為其選擇藥物保守治療方案，包括硝苯地平控釋片等。患者病情很快好轉，頭暈消失、血壓波動減小，血鉀恢復正常。
可見，這一患者表面「現象」是血壓波動大、頭暈和低鉀，實際「本質」卻是原醛帶來的繼發性高血壓。案例提示，高血壓患者中原醛比例不低，血壓波動大且低鉀患者需考慮到原醛可能。
病例小結
原醛患者血壓波動大，需謹慎選擇降壓藥。硝苯地平控釋片安全可靠，有利患者的平穩降壓。
病例3
房顫抗凝，
華法林不給力怎麼辦？
浙江醫科大學第二醫院長興院區心內科醫生吳明秋帶來一個利伐沙班治療房顫的病例，值得借鑑。
78歲男性患者，「反覆胸悶氣促5年，再發3天」入院。曾診斷為「房顫、房撲」，3天前再次胸悶氣促、夜間不能平臥、雙下肢浮腫。初步診斷包括：心律失常（房顫）、慢性心衰等。
入院後予利尿、抗凝、抗心律失常等對症治療。考慮患者曾口服華法林1年，但定期監測INR（國際標準化比值）不理想（1.0~4.8），時有牙齦出血，且十分焦慮，調整用藥、預防卒中是當務之急。
多家權威指南均推薦利伐沙班等NOAC用於房顫患者的卒中預防（圖2）。評估患者卒中和出血風險、嚴格核對適應證與禁忌證後，為其停用華法林，改為利伐沙班治療。
圖2 權威指南推薦
患者1周後複查各項指標，一切正常；出院後每月隨訪顯示，未出現皮膚黏膜及其他系統出血症狀，療效令人滿意。
病例小結
利伐沙班優勢在於，一般無需進行常規凝血功能監測；藥物受腎功能影響較小；出血風險較小，故房顫患者抗凝治療可考慮這一藥物。
病例4
房顫射頻消融，
如何匹配抗凝藥物？
寶泉嶺管理局中心醫院心內科醫師劉婧彙報了一例房顫射頻消融術。
70歲男性患者，有房顫病史，因「心悸1年」、藥物療效欠佳，欲行房顫射頻消融術而入院。患者口服藥物治療方案包括胺碘酮、阿托伐他汀、利伐沙班和奧美拉唑等藥物。
經評估後，患者適合行射頻消融術，點對點模式消融（圖3）。
圖3 點對點模式笑容
對右肺靜脈進行消融後，患者依然表現為房顫。直至消融到左下肺靜脈後壁，患者方恢復竇性心律（圖4）。
圖4 消融後恢復竇性心律
病例小結
房顫患者若可接受，建議首選NOAC（如利伐沙班）用於抗凝，以避免INR不穩定。
病例5
是什麼「傷」了他24歲的心
周口市中心醫院高血壓科醫師張慶濤帶來的這個高血壓案例非常值得思考。
這是個年僅24歲的小伙子，主訴「間斷心悸、胸悶半月」。心臟彩超示射血分數下降（表4），心電圖示左室肥大（圖5），結合症狀，提示心衰。才24歲的小伙子，怎麼就心衰了呢？
表4 心臟彩超結果
圖5 心電圖結果
分析彩超結果發現，患者有明顯的肥厚型心肌病和高血壓性心肌病。追問病史得知，患者既往患高血壓3年，用藥不規律。腹部MRI示腎上腺增生；實驗室檢查結果如表5~7：
表5 血常規結果
表6 腎功能檢查結果
表7 24h尿監測結果
這些結果提示，這名患者符合原醛症篩查對象（高血壓合併低鉀血症/腎上腺意外瘤）。為患者行立臥位醛固酮、腎素測定，睡眠呼吸監測，動態血壓、心電圖等檢查後，綜合診斷意見包括：
高血壓性心臟病；
高血壓3級；
肥胖症；
輕度阻塞性睡眠呼吸低通氣綜合徵；
高尿酸血症；
電解質代謝紊亂；
……
再回顧開頭的問題，是什麼傷了他的心？肥胖、高血壓、打鼾、高尿酸……兇手還真不少！針對這些，醫生為其開出的藥物治療方案含呋塞米、螺內酯、纈沙坦、硝苯地平控釋片等。不過，比藥物更重要的，可能還是儘快減輕體重、調整睡姿、低嘌呤/低鈉/低蛋白飲食這些生活方式調整。
病例小結
年輕患者，血壓偏高，併發症多……平穩降壓是關鍵，硝苯地平控釋片有助於達成這一目標。
病例6
一波三折的心律失常診治病例
最後，信陽市中心醫院心內二科的許玲醫師分享了一例一波三折的心律失常病例。
75歲女性患者，因「間斷胸悶、心慌10年，加重20天」入院。曾有冠心病、心律失常病史，口服藥物療效欠佳。經檢查，初步診斷為冠心病、心絞痛，心律失常，予以藥物治療（表8）。
表8 入院後藥物治療方案
然而，患者入院第3天，出現心悸、氣短、噁心，伴劍突下灼熱感；第4天，突發陣發性室上速，結合病史考慮為病態竇房結綜合徵，於第8天行永久起搏器植入治療；第10天，突發言語不清、左側肢體無力、口角歪斜、反應遲鈍，考慮腦血管意外，顱腦CT示多發性腔梗，予抗血小板、改善循環等對症治療。
3天後，患者症狀減輕，複查腦CT無明顯變化，未再訴胸悶心慌，幾日後出院。為其調整藥物治療，停用抗血小板藥物，加用利伐沙班（表9），出院後恢復良好。
表9 出院後藥物治療方案
病例小結
房顫患者栓塞風險高，規範抗凝至關重要。利伐沙班作為一種NOAC，可提供更好的有效性、安全性和便利性。
終章：為致力於
健康中國偉大願景的醫生們點贊！
彙報與點評完畢，張海澄教授對這場精彩紛呈的學術盛會進行了總結。4位點評專家與講者的深度交流，不僅讓現場觀眾獲益良多，也讓6位青年醫生學習到了更加規範和前沿的臨床診療經驗，進而使更多同仁和患者獲益。
張海澄教授真誠為表現優異的各位基層醫生點贊。在忙碌的基層工作中，他們始終堅持學習和總結，在他們的不懈努力下，慢病健康中國的偉大願景必將實現。
專家與選手合影