對於急性胸痛的救治策略，韓雅玲院士團隊給出4個建議！
自2019年12月，湖北省武漢市陸續發現了多例新型冠狀病毒（COVID-19）感染的肺炎患者。隨著疫情的蔓延，全國各省份及境外均發現了確診患者。截止2020年2月6日確診患者已達28065例，大大超過了2003年非典時期的確診例數，遼寧省確診患者已達到89例。
國家衛健委將該疾病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，並要求採取甲類傳染病的預防、控制措施。眾所周知心血管疾病是我國成人死亡的首因，冬春交替季節又是急性胸痛性疾病的高發時期。
在這一特殊的情況下，急性胸痛可能與此新型傳染病合併發病，如何做到在科學防控疫情的前提下合理進行急性胸痛救治尤顯重要。
受遼寧省衛健委、遼寧省醫學質控辦公室委託，遼寧心血管專業醫療質控中心及胸痛中心委員會結合遼寧省目前疫情及急性胸痛疾病特點，緊急制定了在COVID-19感染防治背景下急性胸痛救治策略及人員防護的指導意見，供我省各級醫院參考借鑑。本意見稿將根據國家及省相關規定及疫情防控的變化及時更新。
一、總 則
先對所有來診的心血管患者進行COVID-19感染的篩查，將其分為確診、疑似、不能排除及已排除4類，具體定義見附件1。
1. 暫緩住院原則 ：對於低危胸痛患者（慢性穩定型心絞痛或GRACE評分＜109分的不穩定型心絞痛、病情穩定的主動脈夾層動脈瘤等），儘量避免住院治療，待疫情控制後擇期入院治療。
2. 就近原則 ：急性胸痛患者應就近就診、原地治療，儘量減少患者轉運和人員流動。對於明確診斷或疑似為COVID-19感染的患者，如合併急性心肌梗死、急性主動脈夾層及急性肺栓塞等心血管急危重症，原則上應在當地定點醫院隔離觀察並治療，由院方組織心血管專家會診，也可進行遠程會診，以制定救治方案。診療流程和防護措施按院方制定防控流程執行。
3. 安全防護及定點轉運原則：暫不能排除COVID-19感染的急性心肌梗死患者在發熱門診或急診指定隔離區首診，若為疑似患者則收入醫院隔離病房，待排除COVID-19感染後，方可轉入心臟監護病房。
如在院外發病，應就近轉運至我省衛健委指定的定點醫院進行治療。轉運患者的原則為已排除COVID-19感染（否則需要負壓型救護車），以減少疫情擴散。防護分級請參照附件2。
4. 溶栓、優化藥物治療優先原則：對於明確診斷或疑似為COVID-19感染患者，如合併急性ST段抬高心梗（STEMI），原則上應就地收入隔離病房，符合溶栓適應證、無溶栓禁忌證者建議優先溶栓治療；若為非ST抬高型心梗（NSTEMI）和主動脈夾層動脈瘤患者，原則採用優化藥物治療，待肺炎治癒後再選擇進一步介入治療策略；有溶栓禁忌證的STEMI或極高危NSTEMI患者，須在負壓層流的導管室進行介入治療（目前我省暫無，待建成後可執行此項救治；無負壓層流導管室條件下建議優化藥物治療），術後轉入隔離病房。導管室施術人員實行三級防護。
5. 運用信息化手段原則：鼓勵各級醫院充分利用信息化手段，交班、開會採用視頻電話會議形式，儘量減少醫護人員聚集開會的次數，最大限度壓縮會議時長。
省、市、地區大型綜合性醫院心內科或心血管專科醫院啟動遠程會診、指導下級醫院或傳染病院等專科醫院的急性胸痛的救治。
6. 第一時間上報原則：對於明確診斷或疑似為COVID-19感染患者做到早發現、早診斷及早隔離，應及時就地隔離或轉至定點醫院進行診治。
二、急性胸痛救治策略
1. 急性心肌梗死的救治原則
接診STEMI、NSTEMI患者後，首先要進行COVID-19感染初步篩查，再進行心血管及其它病史採集以及體溫、心電圖等檢查，進行缺血的危險分層。對疑似、不能排除的患者進行肺CT及血標本採集。
1.1 STEMI救治原則
簡要流程見圖1。
圖1 COVID-19疫情防控形勢下STEMI患者診治推薦流程圖
1.1.1 確診或疑似的COVID-19感染患者合併STEMI
1.1.1.1 生命體徵穩定的STEMI患者
（1）STEMI發病時間在12 h內：處於再灌注時間窗內的患者，若無溶栓禁忌證，則首選在ICU隔離病房行溶栓治療，建議首選特異性纖溶酶原激活劑以提高溶栓成功率，溶栓成功後繼續在隔離病房治療，待肺炎痊癒後擇期行介入治療。
若有溶栓禁忌證或溶栓失敗且無PCI禁忌證，須在具有負壓層流的導管室進行PCI治療，術後轉入隔離病房；反之則直接到隔離病房優化藥物治療。
（2）STEMI發病時間在12 h以上：在ICU隔離病房進行優化藥物治療。
1.1.1.2 生命體徵不穩定的STEMI患者
（1）以呼吸衰竭及非心臟功能衰竭為主：轉入ICU隔離病房實施優化藥物治療，必要時呼吸輔助治療。（2）以心衰為主：評估STEMI的發病時間是否大於12h，若＜12h，在穩定血流動力學措施（IABP）支持下選擇溶栓治療，或無PCI禁忌證可在具有負壓層流的導管室進行PCI治療，術後轉入ICU隔離病房。
1.1.2 暫不能排除COVID-19感染的STEMI患者
此部分患者可能是無症狀感染者，故可能成為傳染源，應儘早實施肺CT和核酸檢測以確診。在未確診前應轉至ICU隔離病房，建議醫務人員選擇一或二級防護（需結合疫情變化）。再灌注治療策略應首選溶栓，原則如下：
（1）如STEMI發病時間在12h內：若無溶栓禁忌證，應儘快行溶栓治療，溶栓成功後繼續藥物治療，確診排除COVID-19感染後擇期行介入治療。若有溶栓禁忌證或溶栓失敗且無PCI禁忌證，則在符合感控要求的導管室進行急診PCI治療（指單獨專用並能進行標準消毒操作的手術間）。
（2）STEMI發病時間在12h以上：原則上在ICU隔離病房優化藥物治療。
（3）如有特殊情況，建議通過各市區胸痛中心微信群實行遠程會診和討論。疑難患者可啟動遼寧省胸痛中心工作微信群,進行遠程會診、指導治療。
核酸結果報告確診陽性者，繼續在隔離病房治療，啟動COVID-19感染的診治流程，兼顧呼吸與血管疾病；至少2次核酸結果陰性已排除COVID-19感染的患者可轉入ICU普通病房繼續治療；在基層醫療機構已排除COVID-19感染的患者可轉診上級醫院接受進一步診治。
1.1.3已排除COVID-19感染的STEMI患者
1.1.3.1 綠色通道：正常啟動院內胸痛中心綠色通道。
1.1.3.2 就診於急診PCI的醫院：就診於可行急診PCI的醫院，可就地實施急診手術，必要時啟動遠程手術指導（平台同上）。
1.1.3.3 就診於非急診PCI的醫院 ：
（1）發病12 h內，血流動力學穩定者,優先選擇溶栓治療，溶栓失敗者可儘快轉診至可行急診PCI的醫院進行補救PCI治療。溶栓再通者，可視情況轉至PCI醫院行進一步的PCI治療。
（2）發病12～48 h內，仍有臨床缺血症狀、心電圖ST抬高者可考慮儘早啟動溶栓治療，並儘快轉診至可行急診PCI的醫院進一步救治。以上的轉診流程將依照我省疫情變化、嚴格按照我省交通管制及省衛健委感控等措施進行具體實施，轉診途中應執行一級防護措施。
1.2 NSTEMI診治原則
所有NSTEMI 患者進行COVID-19感染的分類後，按照GRACE進行危險評估分層， GRACE評分≤140分的中、低危均以優化藥物治療為主；排除COVID-19感染後，缺血高危者（評分＞140分）可考慮24 h早期PCI，極高危患者可考慮2 h內就地或轉運行急診PCI。簡要流程圖見圖2。
圖2 COVID-19疫情防控形勢下NSTEMI患者診治推薦流程圖
1.2.1 確診或疑似COVID-19感染的NSTEMI患者：低、中危NSTEMI患者，首選在隔離病房行優化藥物治療，待肺炎痊癒後至少15天擇期行介入治療。缺血高危患者且無PCI禁忌證，需在具有負壓層流的導管室進行PCI治療，術後轉入ICU隔離病房；反之則直接到ICU隔離病房優化藥物治療。
1.2.2 暫不能排除COVID-19感染的患者：低、中危NSTEMI患者，首選在隔離病房行優化藥物治療，待排除COVID-19感染後擇期行介入治療。高危患者且無PCI禁忌證，可在符合感控要求的導管室進行PCI治療；反之則直接到ICU隔離病房優化藥物治療。
1.2.3 已排除COVID-19感染的NSTEMI患者：低、中危NSTEMI患者，首選優化藥物治療，擇期行介入治療。高危患者強化藥物治療後的處理策略同1.1.3。
2. 急性主動脈綜合徵的處理原則
急性主動脈綜合徵（AAS）的重要臨床表現是急性胸背疼痛。確診或疑似為COVID-19 感染的AAS患者，建議在隔離狀態下儘可能採取優化藥物治療。暫不能排除COVID-19 感染的AAS患者亦建議完全排除後擇期行手術干預治療。
排除COVID-19感染的AAS患者，可評估主AAS的嚴重程度，A型及複雜B型AAS患者可能需要採取外科手術或雜交手術治療。B型AAS可儘早/緊急行介入治療。簡要流程圖見圖3。
圖3 COVID-19疫情防控形勢下急性主動脈綜合徵患者診治推薦流程圖（註：AD，主動脈夾層）
3. 急性肺栓塞的處理原則
急性肺栓塞多表現有急性胸痛，肺CT檢查對COVID-19感染的篩查和肺栓塞的確診就非常重要。原則上按照相應等級防護進行診治即可，參見流程圖4。
圖4 COVID-19疫情防控形勢下急性肺栓塞者診治推薦流程圖
三、隔離、防護管理原則
1. 胸痛中心、門診心血管醫務人員的防護原則
在診治過程中，首選一級自身防護（見附件2），並按照我省疫情變化隨時更改防護等級，並嚴格執行手衛生。應加強患者體溫監測，如遇發熱患者並有呼吸道症狀的患者，發放並指導其戴上醫用外科口罩、引導患者轉至發熱門診就診。對高度懷疑COVID-19感染患者，立即按國家衛健委的最新診療方案啟動逐級上報機制。
1.1 救護車送達的急性胸痛患者：不論是否已進行過COVID-19感染的篩查，均應再次詳細詢問流行病學史，根據不同情況選擇相應的隔離防護措施。
1.2 其他自行來院的急性胸痛患者：
1.2.1 發熱患者
建議其到發熱門診就診，如需要，可請心血管醫師會診（選擇一級或二級防護）。
1.2.2 非發熱患者
按照急診常規治療。如果在治療過程中，發現疑似COVID-19感染的患者時，需啟動院內專家組專家會診並適當升高防護等級。
2. 病房的防護管理原則
2.1 嚴格執行醫務人員個人防護及住院患者的感染篩查工作：所有工作人員在院內須選擇一級防護，在病房接觸患者前後須嚴格執行手衛生。每日均應統計病區發熱的患者情況，進行COVID-19感染的篩查。
2.2 嚴格執行患者及病房探視人員管理的原則：加強對住院患者和家屬的健康教育，嚴禁住院患者私自離開醫院，任何醫生不得允許患者以任何理由請假外出。嚴格控制病房探視人員，探視人員均應測量體溫，佩戴醫用口罩。一旦住院患者出現發熱，如有相應的流行病學史立即隔離，醫護人員按要求升級防護級別，必要時隔離觀察，並立即邀請院內感控專家會診。
2.3 嚴格執行病房管理的原則：儘量減少患者收容，降低病房內患者密度，病房每日通風2次（每次不少於30 min）、手接觸的地方進行定時消毒、注意醫療廢物的管理。隔離病房應嚴格執行國家衛健委指導意見。
向患者及家屬說明暫停或減少非緊急醫療服務的目的是為了減少交叉感染、保證患者安全，以取得其理解和配合。對住院患者進行心理疏導，幫助其增強戰勝的信心。
3. 急診介入治療過程的防控原則
3.1 術前談話及簽字：醫務人員術前談話、解釋病情時根據患者及家屬的狀態適當防護。若患者親屬處於隔離觀察期間，可採用電話錄音形式進行術前談話。
3.2 制定急診介入患者的專門接送線路：針對準備急診介入手術的不能排除COVID-19感染的患者，應提前制定專用通道、專用電梯和專用的符合感控要求的導管室（指單獨專用並能進行標準消毒操作的手術間），其後按感控要求進行消毒操作。
參與接送過程的醫護人員按要求進行一級或二級個人防護，手術人員儘量選擇二級防護。已排除COVID-19感染的急診患者，可按照既往常規線路進行急診手術，建議醫護人員進行一級防護。
3.3 術中防控原則：儘量減少參與手術人員、減少介入手術操作難度（只開通罪犯血管），並減少一次性防護用具的消耗、移除室內不必要的儀器設備（四減原則）。介入耗材應齊全。
3.3.1 術間的準備：對於需要行急診介入手術治療的疑似/確診COVID-19感染的患者，應安排在符合感控的導管室（負壓層流）進行；對暫不能排除COVID-19感染的患者可在符合感控的術間進行，但必須關閉中央空調（包括層流與通風），術後採用3%過氧化氫噴霧等方法進行空氣消毒，再對室內物體表面、地面使用2000 mg/L含氯消毒劑進行擦拭消毒，必要時可再次使用3%過氧化氫進行噴霧消毒（或用空氣消毒機替代）；對已排除的患者按常規進行操作及消毒。
3.3.2 術者防護原則：對於疑似/確診COVID-19感染的患者，應進行三級防護及術後個人消殺操作；對不能排除COVID-19感染患者的手術操作人員，儘量選擇二級防護；對已排除的患者可選擇一級防護，但在接觸患者前後要執行手衛生，避免隱性感染的擴散。
3.3.3 術後術間消殺原則：手術操作儘量採用一次性手術包和一次性手術器械、輔料、耗材。使用完畢直接丟棄到雙層的醫廢塑料袋中，並用1000 mg/L的含氯消毒劑噴洒後封嚴。
對不能排除COVID-19感染的患者術後，一定遵循清潔消毒技術規範。術後儀器需用2 000 mg/L含氯消毒溶液擦拭，作用30 min後清水擦拭乾凈。
地面、牆壁和物體表面，有血跡或分泌物污染處，應先完全清除污染物再用2000 mg/L含氯消毒溶液進行噴洒、擦拭或浸泡消毒，作用30 min後清水擦拭乾凈。其餘地面和牆壁（1.5米以下）用2 000 mg/L含氯消毒溶液擦拭；對已排除的患者術後按常規進行清潔消毒。
3.3.4 鉛衣防護服消毒原則：術中使用過的鉛衣用含氯消毒濕巾消毒後，再用清水紗塊擦拭，懸掛在鉛衣架上晾乾。由於目前隔離服均設計成褲型，無法穿著在鉛衣之外，故鉛衣的消毒尤顯重要。
4. 建立醫務人員的「醫學觀察」管理預案
參與救治確診或疑似COVID-19感染患者救治的醫務人員應立即「隔離觀察」二周（在醫院指定地點或政府指定的地方進行），觀察期間如出現感染跡象，及時就醫治療。
四、運用信息化手段原則
目前我國疫情每日都在變化，我省防控面臨巨大壓力，減少聚集開會、縮短會議時長是減少醫務人員交叉感染的重要方法。又可減少醫務人員直接接觸和交叉感染機會，通過信息化手段既可以保證臨床信息溝通順暢。建議採用微信平台交班及視頻會議。
本版指導建議將隨國家及省的疫情形勢及相關新的診療方案而及時更新。
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附件1：
依據國家衛健委頒布最新《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》，將患者分為疑似、確診、不能排除及已排除COVID-19感染，共4個類型，簡明定義如下：
1. 疑似患者：有流行病學史中的任何一項，符合臨床徵象中任意2條，即診斷為疑似患者：（1）流行病學史：指武漢歸來人員、接觸武漢歸來人員、接觸確診COVID-19感染患者、聚集性發病。(2)臨床徵象：指發熱、呼吸道症狀、納差、乏力等；肺CT顯示肺炎影像學特徵；發病早期白細胞總數正常或降低、或淋巴細胞計數減少。
2. 確診患者：疑似患者中具備以下病原學證據之一者：
（1）呼吸道標本或血液標本實時螢光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；
（2）呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。
3. 暫不能排除患者：無發熱、但存在呼吸道感染或消化道系統的臨床表現，無流行病學接觸史。暫未獲得核酸測定結果。
4. 已排除患者：無流行病學史，無發熱及呼吸系統症狀、乏力等；或肺CT陰性，或核酸測定結果陰性。
附件2：個人防護標準
本文來源：醫學期刊
執筆：北部戰區總醫院 心內科（韓雅玲，荊全民，劉海偉，徐 凱）；疾病預防控制科（楊 婧）
責任編輯：董小雯
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