自新冠肺炎爆發以來，為了打贏這場戰役，不同研究者對病毒的形態學、遺傳基因、致病機制、流行病學特點及新冠肺炎患者的臨床特徵進行深入研究，為臨床診療提供了有力武器。那麼，冠狀病毒感染後患者的心電圖改變有何特點？目前尚無相關文獻報道。不過，早在1999年，就有學者在家兔身上進行了相關試驗，或許可作為參考。
作者：林高峰
單位：北京醫院心血管內科
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家兔冠狀病毒和新型冠狀病毒同屬
首先我們一起來簡單認識一下不同種類的冠狀病毒。冠狀病毒屬於網巢病毒目，冠狀病毒科，冠狀病毒屬。根據系統發生分析，又可以將冠狀病毒分為α、β、γ、δ四個屬，其中β屬冠狀病毒又可分為四個獨立的亞群：A、B、C和D。感染哺乳動物的冠狀病毒主要為α、β屬冠狀病毒；感染禽類的冠狀病毒主要來源於γ、δ屬冠狀病毒。從下圖可以看出，導致嚴重急性呼吸綜合徵（SARS）、中東呼吸綜合徵（MERS）和新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的病毒均屬於β屬冠狀病毒。此外，家兔冠狀病毒也屬於β屬，因此研究家兔感染冠狀病毒後的心電圖改變對於指導臨床工作或許具有更深遠的意義。
圖1 冠狀病毒系統發生樹
圖2 不同冠狀病毒的基因和蛋白結構
冠狀病毒感染後家兔的心電圖改變
1999年，幾位美國學者對31隻感染家兔冠狀病毒（Rabbit coronavirus, RbCV）和6隻未感染RbCV的健康家兔進行研究，分別記錄了它們感染病毒前後的心電圖，包括心室率、PR間期、QRS波時限、QT間期（QTc）、不同波形（P波、QRS波和T波）的振幅、傳導功能異常、節律變化以及心臟復極的改變等。在31隻家兔中，10隻（32%）死於感染急性期（感染後2-5天），7隻（23%）死於感染亞急性期（感染後6-12天）,僅14隻家兔進入感染慢性期（即感染12天後）。
分析31隻家兔RbCV感染前後的心電圖改變，急性期常見的心電圖改變包括如下幾個特徵：
74%的家兔出現竇性心動過速，最快的心室率出現在感染後第3天；
16%的家兔出現R波振幅減低，振幅最低點同樣出現在感染後第3天；
45%的家兔在整個急性期出現T波振幅減低，振幅最低點出現在感染後第5天；
其他心電圖改變包括：QTc延長（42%）、二度II型房室傳導阻滯（13%）、室性期前收縮（10%）、電交替（10%）、右束支傳導阻滯（7%）、室上性期前收縮（7%）以及一度房室傳導阻滯（3%）等。
分析21隻進入亞急性期的家兔，常見的心電圖改變包括如下幾個特徵：
90%的家兔依然表現出竇性心動過速，最快的心室率出現在感染後第6天，在存活的家兔中心室率隨著時間延長逐漸下降，大部分家兔在感染後13天左右恢復到基線水平。
62%的家兔R波振幅在亞急性早期同樣降低，最低點出現在感染後第8天，8天後開始逐漸回升，大約第13天左右恢復到基線水平；
95%的家兔出現T波振幅減低，且其恢復過程和R波的變化大致平行。
其他心電圖改變包括：QTc延長（89%）、QRS波時限延長（29%）、PR間期延長（29%）、室上性心動過速（10%）、二度房室傳導阻滯（19%）等。
14隻家兔頑強地活過感染急性期和亞急性期，它們在感染慢性期的心電圖改變具有如下特點：
57%的家兔在慢性期心室率恢復到基線水平；
超過一半的家兔QRS波振幅在感染後30天內恢復到基線水平；
此外，在慢性期其他心電圖改變包括：ST段抬高（14%）、PR間期延長（36%）、QTc延長（80%）、T波改變（57%）、二度房室傳導阻滯（7%）及竇性心律失常（29%）；
感染1月後，竇性心律失常、一度房室傳導阻滯及T波振幅改變在所有存活家兔中都已消失，持續存在的心電圖改變包括：竇性心動過速（21%）、ST段抬高（14%）和R波振幅降低（14%）。
下面我們通過一隻家兔長達49天的心電圖改變，洞悉RbCV感染後心電圖的動態變化（見圖3）
圖3 1隻家兔感染後長達49天的心電圖改變（0代表感染前；感染後出現竇性心動過速、R波振幅減低、T波振幅減低等，並在感染慢性期逐漸恢復正常水平）
其他具有代表性的心電圖我們不妨也一起看看：
圖4 ST段抬高心電圖，發生於病毒感染後第32天
圖5 ST段壓低心電圖，發生於病毒感染後第4天
圖6 室性期前收縮心電圖，發生於病毒感染後第11天
圖7 室上性期前收縮心電圖，發生於病毒感染後第15天
圖8 竇性心律失常，發生於病毒感染後第14天
圖9 二度II型房室傳導阻滯，發生於病毒感染後第13天
結語
在家兔試驗中，研究者同樣發現了冠狀病毒感染後出現病毒性心肌炎、心力衰竭及擴張性心肌病，這些病理改變與人感染後的表現相似。疫情當前，關注新冠肺炎患者的心臟併發症可有效降低病死率，上述心電圖表現或許可作為新冠肺炎患者監測心肌損害的預警指標。
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