作者：解放軍東部戰區總醫院呼吸與危重症醫學科 施毅
隨著新型冠狀病毒肺炎的疫情不斷發展，國家有關診治措施也不斷出台或修訂，有力地指導了全國臨床的救治工作。1月23日，國家衛健委公布了《新型冠狀病毒感染的肺炎重症、危重症病例診療方案（試行）》，1月27日又公布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》。世界衛生組織（WHO）也在1月28日公布了第二版的《最新指南：2019-nCoV相關重症感染臨床指南》。幾個方案和指南之間有共同點，也有不同的側重點，可以相互補充、印證，也有一定的爭議，有待進一步的臨床驗證。現就中國與WHO方案之間的異同做一簡要的對比，並進行初步的解讀，以期給戰鬥在新型冠狀病毒肺炎治療一線的全國同道們一點支持與幫助。不當之處，敬請指征。
施毅教授
一、新型冠狀病毒感染的肺炎重症、危重症病例的定義
中國重症診療方案關於重症的定義偏重於給出具體的指標，而危重症則提出相關器官功能衰竭狀態的標準。具體標準為：1. 重症病例。符合下列任何一條：（1）呼吸頻率增快(≥30 次/分)，呼吸困難，口唇紫紺；（2）吸空氣時，指氧飽和度≤93%；（3）動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg (1mmHg=0.133kPa)；（4）肺部影像學顯示多葉病變或 48 小時內病灶進展>50%；（5）合併需住院治療的其他臨床情況。
中國第四版診療方案將名稱改為重型和危重型，保留了前三點並略作修改，刪除了後兩條。具體標準為：（1）呼吸窘迫，RR≥30 次/分；（2）靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；（3）動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg (1mmHg=0.133kPa)。
對這一修改，臨床醫生有一定的爭議，主要是第四點，即刪除的「肺部影像學顯示多葉病變或48小時內病灶進展>50%」這一條。按照我國成人社區獲得性肺炎（CAP）診治指南（2016年版），其中重症CAP的診斷標準次要條件中是包括影像學變化這一點的。或許這是重症病毒性肺炎影像學與重症普通CAP的不同之處，等到影像學明顯進展再診斷恐為時晚矣。這一點大家覺得尚需仔細斟酌。對危重症病例也就是後來的危重型，診斷指標沒有變化，即符合以下情況之一者：（1）出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；（2）出現休克；（3）合併其他器官功能衰竭需 ICU 監護治療。
WHO將中國醫生熟悉的重症患者稱為嚴重急性呼吸感染（Severe acute respiratory infection，SARI）患者。要求所有SARI患者首次至醫療單位就診（比如急診科）時，臨床醫生就應對其進行識別和分類，並根據疾病的嚴重程度啟動緊急治療。下表列出了分類的標準，輕、中症包括單純性感染和輕症肺炎，而SARI包括重症肺炎、ARDS、膿毒症和膿毒症休克。WHO的指南通過給出每種情況的診斷標準，讓醫生根據標準進行判斷，也是一種標準明確、操作性強的指導方案，但總體較為複雜，需要臨床醫生有較為紮實的呼吸或重症醫學基礎知識。
二、立即實施適當的感染預防和控制（IPC）措施
重症患者進入病房後，應立即實施恰當的感染預防和控制（IPC）措施。中國診療方案在前言部分說明了這一點，但較為概括：重症病例應當儘快轉運到本轄區綜合力量最強，具備呼吸道傳染病防護條件的醫院。重症病例要專車轉運，及時、科學、規範洗消；車上工作人員要按規定防護。醫療機構要加強院感防控培訓，落實崗位職責，嚴格執行消毒隔離，科學實施個人防護措施。同時，醫療機構要加強臨床實驗室生物安全管理，盡最大努力避免醫院感染髮生。中國有專門的感控指南《新型冠狀病毒傳播途徑與預防指南》，就沒有在診療指南裡面再做詳細介紹。
WHO將IPC確定為患者臨床管理的重要組成部分，應在患者進入醫院（尤其是急診科）就啟動。標準預防措施應始終常規應用於衛生保健機構的所有區域。標準預防措施包括：手衛生；使用個人防護裝備（PPE）避免直接接觸患者的血液、體液、分泌物（包括呼吸道分泌物）和破損皮膚。還包括防止針刺或鋒利物品的傷害；醫療廢物處理；設備清潔和消毒以及環境清潔。並給出了具體的操作方案（見下表）。
三、重症、危重症病例的治療
1、氧療
中國方案提出了氧療應達到的目標，如維持SpO2在90%以上，或 PaO2在60 mmHg以上；通過儲氧面罩吸氧（流量為10-15 L/min，吸入氧濃度60%-95%）方便、快捷，但不適合於存在CO2瀦留的患者。WHO對不同患者的氧飽和度目標設定不一樣：成年患者SpO2≥90％，懷孕患者SpO2≥92%-95％；兒童有如下症狀時（呼吸障礙或停止、嚴重呼吸困難、中樞性發紺、休克、昏迷或抽搐）應在復甦時接受氧療使SpO2≥94%; 其他人群達到SpO2≥90%。經鼻高流量氧療（HFNO）可以提供60 L/min的流量和高達100%的吸入氧濃度（WHO強調兒科設備一般只能達到15 L/min，許多兒童需要成人設備才能提供足夠的流量）。與標準氧療相比，HFNO減少了氣管插管的需要。但接受HFNO治療的患者應密切監護，並由有經驗的能進行氣管插管的人員進行護理，以防患者在短期試驗（約1小時）後出現急性惡化或無改善。雙方的方案都認為高碳酸血症（阻塞性肺病加重、心源性肺水腫加重）、血流動力學不穩定、多器官衰竭或神誌異常的患者不適合進行HFNO。
2、機械通氣
對於氧療無法改善的患者應及時行機械通氣治療。
（1）無創機械通氣（NIV）：中國方案推薦首選NIV，治療時應逐步提高無創通氣的壓力水平，以使患者逐步適應。NIV需要更細緻的觀察，重點是面罩是否漏氣以及患者是否與呼吸機有良好的同步。如密切觀察 2小時，病情無改善，或患者不能耐受無創通氣、氣道分泌物增多、劇烈咳嗽，或血流動力學不穩定，應及時行氣管插管進行有創機械通氣。WHO指南不推薦NIV用於低氧性呼吸衰竭（心源性肺水腫和術後呼吸衰竭除外）或大流行性病毒疾病（參考SARS和大流行性流感的研究），因為NIV存在較大的風險，包括插管延遲、潮氣量大和氣壓傷；而且有限的數據表明，MERS患者接受NIV治療的失敗率很高。因此，WHO提示接受NIV治療的患者應密切監護，並由有經驗的能進行氣管插管的人員進行護理，以防患者在短期試驗（約1小時）後出現急性惡化或無改善。雙方的方案都認為血流動力學不穩定、多器官功能衰竭或精神狀態異常的患者不應接受NIV。因此，NIV應用需要積累我國自己的應用經驗。
（2）有創機械通氣：雙方的方案都建議採取「肺保護性通氣策略」，即給予較低的潮氣量（預計體重4-8ml/kg）和較低的吸氣壓力（平台壓 <30cmH2O），以降低呼吸機相關肺損傷。重度的ARDS應使用較高的PEEP，每天進行>12小時的俯臥位通氣，必要時可採取肺泡復張等治療方法。WHO指南建議氣管內插管應由訓練有素和經驗豐富的醫生在採用空氣傳播預防的措施下進行，特彆強調應避免病人與呼吸機斷連，以免造成PEEP消失和肺不張。使用直插式導管進行氣管抽吸，需要斷開連接時（例如，轉移到轉運呼吸機）應夾緊氣管導管。
（3）體外膜肺氧合（ECMO）：中國方案推薦如機械通氣仍無法改善患者氧合，則應進行ECMO治療。WHO指南推薦應用體外生命支持（ECLS）專業技術時較為謹慎，僅推薦肺保護性通氣後仍反覆低氧血症的患者可以轉診至專業中心醫院進行。因為近期的指南沒有建議對ARDS患者行ECLS；一項關於ARDS患者應用ECLS的RCT研究提前終止，就是研究發現ECLS和標準的醫療處置（包括俯臥位和使用神經肌肉阻滯）相比主要結果60天死亡率的差異無統計學意義。但也有研究證實ECLS很可能在一定範圍內降低死亡率，在一項隊列研究中，ECLS與傳統治療相比，MERS-CoV感染患者的死亡率降低。
3. 循環支持（膿毒性休克的管理）
雙方的方案都建議對於沒有循環障礙的患者，應適當限制液體入量，以減少肺水腫。充分液體復甦下，仍持續頑固性低血壓，需要血管活性藥物維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg，且血清乳酸水平仍≥2 mmol/L，則考慮膿毒症休克。
WHO指南給出了兒童膿毒症休克的標準：收縮壓（SBP）低於同齡人標準的95%或者低於正常值2個標準差；或者符合以下條件中的2-3條：意識狀態改變;心動過緩或過快（嬰幼兒：HR＜90bpm或HR＞160bpm；兒童HR＜70bpm或HR＞150bpm），毛細血管充盈時間延長（>2秒）或者伴有洪脈的血管舒張；呼吸急促；皮膚花斑或皮疹或紫癜性皮疹；乳酸增加；少尿；體溫過高或過低。可供兒科醫生參考。
充分液體復甦是救治的關鍵。復甦初始3小時內，應給予至少30 ml/kg的等滲晶體液（對兒童膿毒性休克中進行液體復甦時，快速推注劑量為20 ml/kg，在急救時劑量為40-60ml/kg）。前1小時不應使用低滲晶體液、澱粉類或明膠類來復甦。在治療過程中，為防止液體過多帶來的容量負荷過重，導致呼吸衰竭，應進行血液動力學監測。如果在充分液體復甦後休克仍持續，則需要應用血管活性藥物。成人目標為平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，以及適合兒童年齡的目標。
4.糖皮質激素的應用
中國方案建議在重症患者應酌情短期內（3～5天）使用腎上腺糖皮質激素治療，建議劑量不超過相當於甲潑尼龍1～2 mg/kg每天。糖皮質激素的作用一直存在爭議。目前WHO指南仍然建議如無特殊情況，儘量不要應用糖皮質激素。
5.抗菌藥物的應用
中國方案里給出了原則：不要應用廣譜抗菌藥物，如果後期繼發細菌感染，根據細菌感染情況選擇合適的抗菌藥物。WHO建議視病情輕重而定，如果病情較輕，可以根據當地細菌流行病學狀況、耐藥情況和藥物供應情況經驗性選擇適宜的抗菌藥物；如果患者病情較重，則建議「廣覆蓋」，即應用廣譜抗菌藥物治療，再根據病原學檢測結果，進行降階梯或調整治療方案。因此，在經驗性選擇治療藥物時要評估繼發細菌感染可能的病原學及其耐藥性，以及患者病情的輕重，來選擇適宜的抗菌藥物。
6.抗病毒藥物的應用
WHO指南目前沒有有效抗病毒藥物推薦。我國診療方案提出可試用α干擾素霧化吸入（成人每次500萬U，加入滅菌注射用水2ml，每日2次）；洛匹那韋／利托那韋（200mg/50mg，每粒）每次2粒，每日二次。有條件情況下可考慮恢復期血漿治療。國內目前各界有多種推薦可以試用的中西醫治療藥物介紹，但建議使用時應該十分謹慎，因為都缺乏充分的臨床循證醫學證據。國外試用的藥物多為治療其它病毒感染的藥物，如抗伊波拉病毒、寨卡病毒的藥物。WHO指南建議未獲批准的治療方案僅能在倫理委員會批准的臨床研究中採用，且需要進行嚴密的監測。切記病急亂投醫亂用藥，一定要在有經驗的醫生指導下用藥。
四、併發症的預防
中國方案中沒有論述併發症的預防。WHO指南建議在治療過程中實施下表列出的干預措施以預防與危重症相關的併發症。
五、妊娠患者的治療與特別注意事項
中國方案中沒有單獨論述孕婦的治療，但近期華中科技大學協和醫院專門發布了《妊娠合併新型冠狀病毒管理策略建議方案》，可供大家參考。WHO指南提及在治療孕婦時需要兼顧考慮妊娠的生理性因素。在使用探索性治療方案時，需要按個體利弊分析，基於母親潛在的獲益和胎兒的安全性，並諮詢產科專家和倫理委員會。緊急分娩和終止妊娠的決定取決於多個因素：孕齡、母親的狀況、胎兒的穩定性。必須諮詢產科、新生兒科和ICU的專家（視母親情況）。
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