摘 要：作為貧困人口占全省1/7的安徽省六安市面臨著艱巨的脫貧攻堅任務。六安市貧困老年人占全市貧困人口的比例接近40%，且農村貧困老年人的貧困問題更為嚴重。在目前我國已經進入老齡化社會，並以每年3%速度增長的背景下，針對農村貧困老年人的精準扶貧就具有了特殊而重要的意義。近年來，六安市針對農村貧困老年人實施了包括健康扶貧在內的一系列扶貧措施，取得了良好的扶貧效果，但在精準扶貧措施上依然存在著不小的提升空間。課題組在廣泛調研和深入分析後認為，採取細化健康扶貧條款、設立針對性的產業扶貧項目、發展適合貧困老年人的電商扶貧項目、推廣「家風+扶貧」模式等措施，來增強農村貧困老年人扶貧政策的精準性。
一、農村貧困老年人脫貧是六安市脫貧攻堅的關鍵
（一）農村貧困老年人是六安市貧困人口的主體
截至2018年6月底，安徽省六安市貧困人口為35.8萬人，其中60歲及以上的老年人占據了37.45%的相對多數[1]（見圖1）。貧困老年人主要居住和生活在偏僻農村或偏遠山區，因此，農村貧困老年人是六安市貧困人口的構成主體。隨著人口老齡化程度的日益加重，農村貧困老年人在貧困人口中的比重有進一步加大的趨勢，這種不利於社會發展和脫貧事業的傾向應該引起政府和社會的更多關注。
（二）農村貧困老年人脫貧難度大，易返貧
根據六安市扶貧辦對貧困戶致貧原因的統計，截至2018年6月底，全市159 590戶貧困戶中，因病致貧的比例為49.21%，因殘致貧的占比為20.87%，因缺勞動力致貧的占比為15.66%，因病、因殘、因勞動力缺乏導致貧困的比例之和高達85%（見圖2）。相對於中青年貧困人群，生病、殘疾和勞動力缺乏是導致老年人貧困的主要原因，畢竟高齡本身就伴隨著勞動能力的喪失，且人一生中的絕大多數醫藥費用支出發生在老年時期。因病、因殘、因勞動力缺乏導致的貧困相對於因缺乏生產技術等導致的貧困則更難以脫貧，且脫貧後也更易返貧。隨著年齡的增加，老年人的病情會加重，自身發展能力將更進一步喪失。如果按照普遍認同的多維貧困觀念，將老年人能力、養老服務、精神、知識及權利等方面的貧困也考慮在內，老年貧困規模就更大、程度更深，脫貧難度也更大，可謂是扶貧開發的難中之難[2]。作為貧困人群主體的農村貧困老年人如果不能快速、有效脫貧，則很難說我們的扶貧措施是有效的、精準的。因此，針對農村貧困老年人的精準扶貧和深度扶貧就變得異常重要，農村貧困老年人的快速和真實脫貧對於按期打贏脫貧攻堅戰意義重大。
二、針對農村貧困老年人的主要扶貧措施及成效
六安市各級政府和扶貧機構高度重視扶貧工作，實施了一系列脫貧攻堅措施。其中，與農村貧困老年人密切相關的主要扶貧措施如下。
（一）實施健康扶貧工程
因病致貧是六安市老年人致貧的主因。自2016年起，六安市將農村貧困老年人全部納入醫療救助範圍，擴大醫療報銷範圍，降低醫保補償門檻，提高醫保補償比例。全市執行健康兜底「351」保障政策，貧困老年人在省內縣域內、市級、省級醫療機構就診的，個人年度自付封頂額分別為0.3萬元、0.5萬元和1.0萬元。貧困人口中的慢性病患者可享受自2017年7月1日起執行的「180」補充醫保政策，即在「三保障一兜底」綜合醫保補償後，剩餘合規費用由補充醫保再報銷80%。同時，暢通「一站式」結算通道，實現貧困人口就醫即時結算。截至2018年6月底，全市累計支付「351」保障5 939人次643.26萬元，支付「180」補充醫保17 522人次201.87萬元。六安市金安區在全省創新實施「158」工程（一個目標、五個一活動、八項計劃），採取1+1+1模式（1名村醫+1名鄉鎮醫生+1名區級醫生），實現貧困人口家庭醫生簽約履約服務全覆蓋。六安市金寨縣全面開展貧困人口免費簽約服務，推行全民免費健康體檢。截至2018年6月底，六安市貧困人口家庭醫生累計簽約42.88萬人[3]。通過建立和完善針對貧困人口的醫療保險和救助制度，有效防止了因病致貧和因病返貧現象的發生。
（二）實施社保兜底扶貧工程
無勞動能力和無後續發展能力是貧困老年人與中青年貧困人群的主要區別之一。這一區別也凸顯了社保兜底政策對農村貧困老年人提高生活質量的重大意義[4]。為有效實施和快速推進社保兜底扶貧工程，六安市於2016年先後下發了《六安市農村居民最低生活保障實施辦法》（民社救字[2016]2號）、《六安市人民政府辦公室關於社保兜底脫貧工程的實施意見》（六政辦[2016]29號）和《六安市臨時救助實施辦法》（六政辦[2016]40號）等一系列社會救助制度性文件，將通過產業扶持和就業幫助無法實現脫貧的家庭全部納入農村低保範圍，並從2016年起，逐年提高五保戶、低保戶的保障和補助標準。農村低保標準從2016年之前的1 944元/人·年，提高到2016年的3 000元/人·年，2017年這一標準進一步提高到3 800元/人·年，並計劃在2018年底實現農村低保線和扶貧標準線「兩線合一」。除此之外，六安市還將低收入家庭的老年人納入醫療救助對象範圍；同時，完善臨時性救助政策措施，防止因突發性困難致貧返貧。社保兜底扶貧工程取得了良好效果，2017年，六安市霍邱縣通過實施脫貧攻堅兜底行動，成功實現了4.7萬人脫貧。
（三）實施易地扶貧搬遷和貧困戶危房改造工程
農村貧困老年人多分散於偏遠山區或交通不便利的偏僻農村，所居住的房屋通常年久失修，不少至今依然是土坯茅房結構，糟糕的居住環境嚴重降低了老年人的生活質量。這些地方通常生態環境脆弱、自然災害頻發、基礎設施與公共服務設施薄弱且配套難度大，但由於缺乏勞動力和資金支持，老年人很難對房屋進行重建、修繕或主動搬遷到適宜生活的其他地區[5]。課題組通過廣泛調研發現，絕大多數農村貧困老年人都希望房屋得到重建、修繕或搬遷到其他地方生活。2016年，《六安市人民政府辦公室關於印發六安市加快貧困戶農村危房改造進程實施方案的通知》（六政辦[2016]28號）和《六安市人民政府辦公室關於印發六安市易地扶貧搬遷工程實施方案的通知》（六政辦[2016]43號）相繼下發，規定農村危房改造重點向居住在危房中的農村分散供養的五保戶、低保戶、貧困殘疾人家庭等貧困戶傾斜，重建房屋戶均最高給予2萬元補助，修繕加固戶均最高給予0.6萬元補助，在自願基礎上對居住在「一方水土養不起一方人」的地方的貧困人口實施易地搬遷。2017年，六安市超額完成農村危房改造任務，建成易地扶貧搬遷住房1 086套，對於五保戶採取集中供養和建設公共周轉房的方式，保障其住房安全（數據來源：六安市扶貧辦）。
（四）探索試點「家風+扶貧」工作
有一部分農村貧困老年人有兒女但已經與子女分戶，雖子女有著不錯的收入和經濟實力，但子女認為應由政府兜底負責供養。我國法律規定子女有贍養老人的義務，這種情況則不能按一般貧困戶那樣對待，有必要解決「兒女住樓房，老人蝸居危房」的尷尬局面[6]。目前，六安市部分鄉鎮已經在探索試點「家風+扶貧」工作，通過家風教育和司法介入，讓當事人認識到有能力但不贍養父母則是違法行為，倡導貧困家庭子女履行贍養義務。以六安市金安區孫崗鎮為例，截至2018年5月底，該鎮261戶貧困「老人戶」中已有216戶與其子女在鎮司法工作人員的見證下簽訂了《贍養協議書》，子女負擔父母每人每月至少300元贍養費，並不定期開展評比「好兒女」活動以擴大影響，發揮了贍養在扶貧中的作用（數據來源：六安市扶貧辦）。
三、農村貧困老年人扶貧工作存在的主要問題和不足
六安市扶貧開發及社會救助等反貧困政策已經取得了一定效果。全市農村貧困老年人基本上都解決了溫飽問題，基本醫療和住房安全有保障，貧困村道路、水利、飲水、電力、教育、衛生、科技、文化、通信等基本公共服務也基本完善，主要領域指標接近或達到全省平均水平，但與扶貧目標和經濟發達地區相比，還存在很多問題和不足。
（一）貧困情況嚴重，脫貧任務艱巨
六安市是安徽省貧困人口最多、貧困人口分布面積最大、扶貧任務最重的地區之一，也歷來是國家扶貧開發重點區域。其中，金寨縣、霍邱縣被列入大別山集中連片特困地區，同時也是國家級貧困縣。目前這兩個縣的貧困人口數占到了全市貧困人口總數的46%。截至2017年底，全市共有建檔立卡貧困村417個，貧困人口36.12萬人，占全省貧困人口總數的1/7，貧困發生率6.91%。按照全省統一部署，六安市脫貧攻堅總體安排是：2017年12.755萬人脫貧，228個貧困村出列；2018年12.9萬人脫貧，189個貧困村出列，舒城縣、金安區、裕安區、葉集區四個縣（區）摘帽；2019年7萬人脫貧，金寨縣、霍邱縣兩個縣摘帽；2020年剩餘的3.5萬人全部脫貧，基本解決區域性整體貧困問題。近年來，無論是人均國民收入、人均財政收入，還是經濟增速等方面，六安市在全省16個地市中的排名均靠後，財力緊張，財政兜底的壓力較大。在此背景下按計劃完成脫貧攻堅任務的難度很大。同時，2017年六安市計劃出列的228個貧困村，多位於區位較差、交通不便、生態脆弱地區，不少貧困人口居住在深山區、庫區和沿淮窪地，基礎設施建設薄弱，防災抗災能力弱，脫貧任務十分艱巨（數據來源：六安市扶貧辦）。
（二）精準扶貧理念和措施還有較大的提升空間
目前我們針對農村貧困老年人的幫助主要是提供基本生存保障，給予經濟支持和疾病治療服務[7]。但農村老人貧困具有綜合性和多維性特點，既包括收入貧困、健康貧困，也包括能力貧困、知識貧困和權利貧困，且相互交織和影響。整體來看，目前的扶貧方式、主體性取向及政策設計與老年精準扶貧的特殊需求存在一定程度的脫節，至少還存在以下的不足。
一是很少注重貧困老年人自身能力的提高。長期以來，我們對貧困內涵的理解局限於收入方面而缺乏對其他維度貧困的認知，所以扶貧也主要集中於資金幫助上，扶貧政策上的體現則是以兜為主，較少注重老人自身的參與作用[8]。我們對貧困老年人的發展性資金投入十分有限，對有針對性的以激發老年人內在潛能和促進老年人發展的服務更是重視不足。這種輸血式而非造血式的扶貧很難從根本上解決貧困難題。由於老年人自我發展能力的喪失，一旦出現天災人禍或重大疾病等突發性事件，已經脫貧的老年人將會毫無疑問地再次陷入貧困。筆者在金寨縣梅山鎮南水村調研發現，自開展扶貧以來，該村已經累計獲得扶貧款兩千多萬元，但貧困老年人的生活質量並沒有得到實質性的提高和改善。
二是健康扶貧的對症下藥和「靶向治療」存在偏差。雖然執行健康兜底「351」保障政策和「180」補充醫保政策對於貧困老年人就醫和報銷意義重大，但位於偏遠農村的貧困老年人由於當地醫療資源匱乏，就醫的便利性較差，不能充分享受利好政策。若到醫療條件相對好的城市就醫，則來回的交通費、就醫期間的護理費和飲食開支費等則無法報銷，這些費用對於農村貧困老年人來說無疑是一筆巨大的開支。筆者在金寨縣山區調研發現，老年人平時都在一兩個村共有的唯一的村衛生室就醫，由於醫療條件簡陋，村衛生室只能做簡單治療和處理。近年來，由於待遇低，不少村醫外出自謀職業，願意從事村醫工作的醫學畢業生少之又少。多數貧困老年人除非到了難以忍受的程度，否則不會選擇外出到縣城或市區就醫，而這個時候通常已經錯過了最佳治療時機，很多病情已經發展到了不能治癒或難以控制的地步。如何讓健康扶貧政策實現對農村貧困老年人的精準扶貧，是擺在政策制定者面前一道亟待解決的難題。
三是扶貧措施注重物質幫助，忽視老年人心理健康問題。慢性疾病是老年人的主要病症，慢性疾病不僅包括糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、肺氣腫等生理疾病，還包括心理疾病[9]。雖然老年人的心理和精神疾病如抑鬱、恐懼、焦慮、自卑等也較為常見，但以健康兜底「351」保障政策和「180」補充醫保政策為代表的健康扶貧政策並沒有將貧困老年人的心理疾病考慮在內。六安市是勞務輸出大市，越是貧困的村落，外出務工人員越多。隨著越來越多的中青年人流向城市和東部沿海地區，相對應地就有越來越多的老人留在農村。缺少陪伴，信息閉塞，文化、教育和娛樂的缺乏不可避免地帶來農村貧困老年人的精神孤獨，進而導致心理和精神疾病。一項對農村老人心理狀況的調查發現，抑鬱人數達到了被調查人數的50.5%。有學者調查顯示，中國老年人自殺比例遠高於其他群體，其中尤以農村老年人為甚，而農村老人自殺率持續升高多是因為情感缺失而形成心理疾病[10]。扶貧並非只是給錢給物的經濟幫助，心理貧困的扶貧通常需要依賴社會組織的有效參與，但這種參與從目前來看程度還十分有限。心理貧困作為健康貧困的重要內容被忽視，說明目前的精準扶貧還有很大的提升空間。
四、對策與建議
（一）增強健康扶貧「靶向治療」的精準性
在農村貧困老年人的所有支出中，醫療費用支出一直以來都占據著絕對多數的份額[11]。因此，從增強對農村貧困老人扶貧精準性的角度出發，首當其衝的就是重新審視健康扶貧的效果，並給出改進的措施。從實地調研的情況看，農村貧困老年人對健康扶貧政策的可操作性略有微詞。在擴大醫療報銷範圍的同時，有必要將健康兜底「351」保障政策和「180」補充醫保政策中的報銷範圍和報銷權利向村、鎮一級醫療機構下沉，即增加農村貧困老年人在村一級和鄉鎮一級醫療機構治病支出的報銷比例；同時，針對偏僻農村和偏遠山區的貧困老年人外出治療過程中所花費的交通費、護理費等給予一定比例的補助或補貼，增加健康扶貧的精準度。針對農村醫療資源貧乏和看病難的問題，在繼續推行簽約服務和巡診的同時，不妨考慮將城區醫務人員的職稱晉升和職務提拔與在農村醫療機構的坐診掛鉤，規定不低於一定期限的服務期，通過制度化規範和常態化運作來解決城鄉醫療資源配備和診療水平的失衡問題。
（二）加強對老年人的教育服務，注重貧困老年人的自身參與
能力貧困是老年人健康和收入貧困的直接原因，加強對農村貧困老年人能力扶貧與脫貧具有更加直接的意義。對貧困老年人精準扶貧的關鍵是最大限度地促進老年人的主體參與。而目前針對農村老年人貧困的應對措施主要是疾病治療和經濟幫助，較少注重貧困老年人的參與作用。因此，首先需要通過教育服務、老年人參與保障及老年人服務法制化，實現對老年人知識貧困及權利貧困的精準扶貧，以解決老年人貧困的深層次問題。其次，精細區分農村貧困老年人的不同情況，提供精準化教育服務，促進貧困老年人自身素質的提升。例如，對低齡健康老年人主要提供專門技能知識，提升其勞動就業參與能力；而對患有疾病、高齡老年人主要提供健康生活方式、身體恢復與自我健康管理、日常保健等知識，幫助貧困老年人養成良好的生活習慣和行為方式，以增強健康扶貧的有效性。
（三）通過有針對性的產業扶貧來化解農村貧困老年人的心理貧困
農村貧困老年人之所以發生心理貧困，主要原因之一是本地無足夠的就業和致富機會，貧困老年人的子女被迫外出謀生，老年人長期孤獨留守，導致各種心理疾病應運而生。目前實施的產業扶貧措施較少涉及農村貧困老年人較為集中的區域，如果能充分利用本地資源有針對性地發展一兩項產業，同時，對外出務工的貧困老年人子女回鄉工作給予一定支持，則有望吸引貧困老年人子女回鄉。這樣的產業扶貧措施不僅能發展當地經濟，整體上解決物質層面的貧困，還因與子女團聚共同生活而解決老年人的心理貧困，一舉多得。考慮到老年人的物質需求較弱而精神需求較強的特點，在繼續推行「送戲下鄉」和完善農村文化娛樂設施的同時，不妨出台鼓勵中小學生定期走訪、看望、陪伴農村貧困老年人的措施和規定。少年兒童的歡聲笑語和繞膝而行不僅能給老年人帶來精神愉悅，而且這種制度化、常態化的做法也有利於青少年的健康成長。
（四）推廣和普及「家風+扶貧」
作為文明古國，我國一直以來都強調「百善孝為先」的觀念，有著不同於西方國家的養老觀念。如果有贍養能力的子女不能很好地履行贍養義務，父母的貧困問題全由政府兜底解決，則一定不利於形成尊老愛幼的社會風氣。因此，有必要在前期部分村鎮探索試點「家風+扶貧」工作的基礎上，找出不足之處，總結成功經驗，在全市範圍內大力推廣和普及「家風+扶貧」的脫貧模式。一是進行深度普法教育，通過各種途徑和方式，宣傳《老年人權益保障法》和《婚姻法》中關於贍養老人法律法規，要求每個有能力履行贍養義務的公民，要確保父母老有所養、病有所醫和住有所安。二是加強農村「孝德」文化建設，大力開展弘揚孝親敬老傳統美德教育，營造尊老養老愛老社會風氣，引導和約束公民履行贍養責任和義務，打造具有中國特色的溫馨的養老體系。
（五）發展針對農村貧困老年人的電商扶貧項目
現在的電商扶貧措施基本上將貧困老年人排除在外，認為老年人缺乏勞動力和難以理解電商營銷模式，而這種一刀切的觀點和做法與精準扶貧的精神並不吻合。事實上，不同的貧困老年人在勞動參與能力和自我管理能力上存在較大差異。不僅健康低齡貧困老年人可從事特色種養業，而且部分貧困老年人掌握著絕大多數中青年人不會的傳統手工藝品的製作技藝。這些手工藝製品在其他地區或國家很受歡迎，但由於信息不對稱導致銷售困難。這種情況下，非常有必要引進和扶持專門深耕農村市場的電商企業，開闢專門針對農村貧困老人的脫貧項目，精準識別，一戶一品，一戶一策，探索一對一的訂單模式，利用電商渠道架起連接供需兩方的橋樑，讓貧困老年人足不出戶就可完成生產與銷售，通過提升貧困老年人的自身發展和致富能力實現居家脫貧。
作者：許正松 江浩 劉崢 亳州學院經濟與管理系
作者簡介： 許正松（1972—），男，安徽壽縣人，教授，博士，主要從事產業發展與生態扶貧研究；; 江浩（1971—），男，安徽蒙城人，教授，碩士，主要從事管理科學與精準扶貧研究；; 劉崢（1978—），男，湖南婁底人，副教授，碩士，主要從事物流管理與企業管理研究。;
基金： 國家社會科學基金項目「建立我國生態扶貧共建共享機制研究」（18AJY006）; 安徽高校人文社會科學項目「產業轉移與結構變化對中部6省環境質量的影響機理及對策研究」（SK2016A0979）;
來源：重慶文理學院學報(社會科學版)2019年06期