《健康生活》欄目
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佝僂病是我國小兒四病防治之一，我們國家已將維生素D等的補充和疫苗接種納入初級衛生保健。冬春季是小兒佝僂病高發季節，今天我們請到了兒科專家李小珊談談佝僂病的相關問題。
名醫檔案
李小珊
雲南省中醫醫院 兒科主任醫師、碩士研究生導師、中華中醫藥學會 兒科分會常委、世界中醫藥學會 兒科分會常委。擅長治療咳嗽、佝僂病、流感、鼻炎、肺炎、抑鬱焦慮等。
佝僂病於1822年由美國學者首次報道，缺乏日光照射引起的維生素D缺乏性佝僂病發現至今已近300年，是每個孩子都可能會遇到甚至會患上的疾病，是家長、臨床醫生、兒保醫生、疾病管理、衛生政策都會遇到的問題。兒童最常見的是營養性佝僂病，今天我們和大家一起討論營養性佝僂病（簡稱：佝僂病）。
醫學上怎麼定義佝僂病？
李小珊：佝僂病是由於多種因素導致的鈣、磷代謝異常、骨化障礙而引起的以骨骼病變為主要特徵的全身慢性營養性疾病；重症佝僂病患兒可有消化和心肺功能障礙，並可影響行為發育和免疫功能。 發生於骨骼閉合前生長發育期的兒童叫佝僂病。若發生在骨骺與骺端融合、生長板消失，骨骺縱向生長停止的成年人叫骨骼骨軟化症或叫軟骨病。
我們在很長一段時間稱維生素D缺乏性佝僂病，顧名思義該病的主要病因是維生素D缺乏。2016年版營養性佝僂病的全球共識，已在過去的維生素D缺乏的基礎上，強調了鈣的攝入量過低，也是佝僂病的重要病因。
營養性疾病都和吃的有關，維生素D是從哪來的？
李小珊：維生素D的來源包括：
1、母體-胎兒的轉運 ：胎兒通過胎盤從母體獲得，兩周。
2、食物中的維生素D：外源性來源。嬰幼兒的主要食物人乳、牛乳等乳製品，維生素D的含量極少。維生素D作為一種脂溶性維生素，若以素食為主，也易發生維生素D缺乏，相對來說，蛋黃肝泥維生素的含量較高，但僅從食物補給不能滿足嬰幼兒對維生素D的需求。
3、皮膚的光照合成：皮膚中7-脫氫膽固醇經紫外線照射內源性維生素D3，是人體所需維生素D主要的來源！
維生素D它的主要生理作用是什麼呢？
李小珊：維生素D它是通過促進人體鈣、磷的吸收和正常代謝。促進骨組織的礦（鈣）化。1、促進腸道鈣、磷吸收；2、促進腎小管對鈣、磷的重吸收；3、促進成骨細胞功能，使血中鈣、磷向骨質生長部位沉著，形成新骨；促進破骨細胞活動，使舊骨中骨鹽溶解，運到血中的鈣、磷增加，從而使細胞外液中鈣、磷濃度增高。
在生活中哪些具體原因會引起佝僂病？
1、皮膚合成維生素D不足
皮膚經陽光紫外線照射是人體合成維生素D的重要來源，地區緯度、季節、衣著及空氣污染等影響紫外線照射強度均可以影響維生素D的合成。因此，多雨多霧、冬季、衣著多、戶外活動少及工業區污染嚴重處常紫外線照射少，皮膚內維生素D合成不足。另外，膚色對於維生素D的合成也很重要皮膚含黑色素多，日光穿透不足，也影響維生素D的合成，
2、攝入不足
人乳和牛乳中維生素D含量較少，人乳中維生素D平均含量只有22單位/升（15 ~ 50IU/L），如果嬰兒純母乳喂養，奶量按750ml/d計算，那麼攝入的維生素D含量也只有11 ~ 38IU/d。因此，如不及時補充維生素D或者不及時添加蛋黃、肝泥等富含維生素D的食物，或者以素食為主的兒童，易發生維生素D的缺乏。近年來嬰兒配方奶粉中維生素D的強化以及維生素D製劑的補充，對於降低佝僂病的發病率起著重要的作用。
3、孕期及哺乳期母體維生素D缺乏
母親由於攝入不足或者患營養不良、肝腎疾病出現的維生素D缺乏，使得嬰兒出生時貯備不足，同時乳汁中含量也會降低。
4、生長發育過快
生長發育速度過快的小兒，對維生素D的需求量大，易發生維生素D缺乏。
5、疾病的影響
患胃腸道疾病和肝膽疾病可影響維生素D的吸收，另外肝腎功能損害可使維生素D羥化障礙，導致主要發揮作用的1，25-（OH）2-D生成減少。
6、藥物影響
抗驚厥類藥物如苯妥英鈉、苯巴比妥等以及抗結核藥異煙肼可干擾維生素D的合成與代謝，導致維生素D缺乏；另外糖皮質激素可對抗維生素D的鈣調節作用。
家長如何儘早知道自己的孩子得了佝僂病？
李小珊：這就涉及佝僂病臨床表現了。根據病情的發展，臨床上可分為初期、激期、恢復期和後遺症期。初期和激期統稱活動期。
1、初期的主要表現是神經精神症狀，多汗、夜驚、易激惹；多汗與氣候無關。由於汗液刺激，經常摩擦枕部，形成枕禿。
2、激期：在神經症狀的基礎上，出現骨骼的變化，往往發生在生長速度較快的部位，因患兒年齡、維生素D缺乏的程度不同，骨骼變化亦不同。頭部3-6月的桌球顱樣，8個月後的方顱，前囟閉合延遲，出牙晚；胸部肋骨串珠，雞胸，漏斗胸，胸部的這些改變均會引起胸腔體積的減少，嚴重時壓迫心、肺組織，引起心、肺組織功能障礙；四肢和脊柱：手鐲或腳鐲多見於6個月以上的嬰幼兒；骨質軟化和肌肉關節的鬆弛，使得嬰幼兒站立行走後，因負重而發生骨骼變形為「O」型和「X」型腿。
3、恢復期症狀消失，體徵減輕或消失。血生化改變：血鈣、磷逐漸恢復正常；鹼性磷酸酶約需1~2月降至正常水平；
4、後遺症期多見於3歲以後的兒童，遺留了不同程度的佝僂病的骨骼畸形，無臨床症狀。
到醫院要做那些檢查來配合診斷佝僂病？
佝僂病的診斷包括：
1、鹼性磷酸酶（ALP）可作為佝僂病的診斷和篩查指標，佝僂病時鹼性磷酸酶（ALP）升高。鹼性磷酸酶在佝僂病病程中增高出現較早，而恢復最晚。有利於檢查診斷。
2、25（OH）D是評估的最佳方法，佝僂病時25（OH）D下降。但要注意把握區分營養性佝僂病和維生素D缺乏。佝僂病的骨骼改變常在維生素D缺乏後數月出現；圍生期維生素D不足的嬰兒佝僂病骨骼改變出現較早。
3、血鈣：正常小兒血鈣為2.2～2.7mmo1/L。初期由於機體處於鈣丟失代償期，所以初期的實驗室檢查血鈣會一過性的升高，而佝僂病激期是由於鈣物質已經失代償，所以實驗室結果是血鈣值降低。
4、X線檢查：X線改變以骨骼發育較快的長骨為明顯，尤以尺橈骨遠端及脛腓骨近端為明顯。
怎麼預防和治療佝僂病？
佝僂病的預防應從圍生期開始，以1歲內小兒為重點對象，並系統管理到3歲。
1、適當的日照。一般日照時間在上午9-10點和下午3-4點較為合適，不隔玻璃，可在屋檐及樹蔭下得到折射的紫外線。
2、維生素D的補充：孕婦應經常戶外活動，進食含鈣、磷的豐富食物。妊娠後期在秋冬季者，應補充維生素D 400-1000單位/每天。對於嬰幼兒，應提倡母乳喂養，戶外活動每天1-2小時。嬰幼兒出生後2周攝入維生素D 400單位/每天至2歲。
維生素D攝入量應包括食物、日光照射、維生素D製劑以及強化食品中的維生素D含量。如果嬰幼兒每天進食500ml以上的配方奶（提供200單位維生素D），加上適當的戶外活動，可不必另外補充維生素D。對於早產兒、低體重作以及雙胎多胎兒，生後即應補充維生素D 800-1000單位/每天，3個月後改為400單位/每天。
治療的目的在於控制活動期，防止畸形發生。
1、傳統治療 ：維生素D劑型選擇、劑量大小、療程長短、給藥次數（單次或多次）、途徑（口服或肌內注射）等應根據患兒具體情況而定，強調個體化用藥。
2、2016年營養性佝僂病的全球共識推薦的治療方案：維生素D 2000單位/每天為最小治療劑量，同時補鈣，療程至少3個月；。維生素D和鈣聯合治療的效果高於單獨應用維生素D治療。大劑量肌肉注射60萬單位，3個月後改維持劑量。
3、其他治療：對已有嚴重骨骼畸形的後遺症患兒就加強體格鍛鍊，可採用主動或被動運動方法矯正。胸部畸形可作俯臥位抬頭展胸運動。下肢畸形可作肌肉按摩，增加肌張力，以糾正畸形。嚴重骨骼畸形可考慮外科手術矯治。
來源：雲廣主播梓雲
編輯：曹譯文 曹禹夢
責任編輯：管昕 屠虹怡
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