維生素D應用之百年回眸
夏維波教授
北京協和醫院夏維波教授認為，維生素D和多種疾病包括骨軟化症、佝僂病有密切的聯繫。近100年間，人們逐漸發現，維生素D的作用並非僅局限於骨骼，還與肌肉、免疫、血液、內分泌系統密切相關。1942年，我國學者提出腎性骨營養不良的概念，並在鈣與維生素D相關研究領域做出了重要學術貢獻。在眾多學者的努力下，活性維生素D的研發和應用改變了很多疾病的預後和發展過程，這些疾病包括佝僂病、骨質疏鬆症、肌少症，還包括跌倒、慢性腎臟病-礦物質和骨代謝紊亂（CKD-MBD）、風濕免疫性疾病等。因此，維生素D相關的最新基礎和臨床研究成果值得關注和深入研討。
維生素D與肌肉功能的關係及其應用
謝忠建教授
中南大學湘雅二醫院謝忠建教授指出，維生素D是骨質疏鬆症的基礎治療藥物，不僅對骨骼，對肌肉系統也發揮著重要作用。老年患者是肌力下降的主要人群，因此導致的跌倒風險增加常導致嚴重後果。證據顯示，在改善老年患者肌力方面，補充維生素D對嚴重缺乏者效果較明顯，但對缺乏不嚴重的患者效果不明顯。這種情況下，在維持維生素D營養狀況充足的前提下，補充活性維生素D將使患者進一步獲益，即增強肌力。另外，鈣離子是實現肌肉正常收縮的必要條件，基礎研究提示，1,25(OH)2D3可通過磷脂酶C-γ1（PLC-γ1）通路提高肌管內鈣離子濃度，從而增強肌力。有充分證據表明，與安慰劑相比，服用阿法骨化醇1 μg/d 3-9月後能明顯增強患者肌力、降低跌倒和骨折風險。另一項研究則顯示，服用阿法骨化醇1 μg/d與雙膦酸鹽合用時療效更佳，且副作用更小。
圖1 服用阿法骨化醇1 μg/d 3-9個月後跌倒次數減低
參考文獻：Dukas L, et al, Osteoporos Int 2005, 16:198-203
圖2 阿法骨化醇1 μg/d 增強阿侖膦酸鈉的療效，新發骨折進一步減少
參考文獻：Ringe JD et al, Rheumatol Int 2007, 27:425-434
維生素D及其類似物臨床應用共識解讀
李梅教授
北京協和醫院李梅教授在解讀2018版《維生素D及其類似物臨床應用共識》中指出，維生素D及其類似物是防治骨質疏鬆的基本藥物。此外，活性維生素D及其類似物對於佝僂病/骨軟化症、甲狀旁腺功能減退症、CKD-MBD和銀屑病等皮膚疾病等均有重要的治療作用。其中，維生素D依賴性佝僂病/骨軟化症I型（PDDR-I）的阿法骨化醇推薦劑量為0.5μg ~1.5 μg/d，PDDR Ⅱ型需要更大劑量；骨質疏鬆症的阿法骨化醇推薦劑量為0.25μg ~1.0 μg/d；甲狀旁腺功能減退症的阿法骨化醇推薦劑量為0.5μg ~4.0 μg/d；CKD-MBD和皮膚疾病等患者使用阿法骨化醇的劑量需要根據患者情況而定。在使用維生素D及其類似物時，應注意定期監測血、尿鈣水平，保證治療的安全性。值得一提的是，活性維生素D因半衰期短，對血、尿鈣濃度的影響更容易調整。
活性維生素D在系統免疫病綜合診治中的地位
何嵐教授
西安交通大學第一附屬醫院何嵐教授指出，關注系統性免疫疾病的共患病是改善該類疾病長期預後的關鍵，而控制炎症正是改善系統性免疫疾病共患病的基礎治療措施之一，因此糖皮質激素的使用不可避免，這導致糖皮質激素性骨質疏鬆症（GIOP）高發。證據表明，免疫疾病患者普遍存在維生素D缺乏。維生素D缺乏可能是系統性紅斑狼瘡（SLE）發病的一個重要環境因素，可能參與了SLE多種免疫異常的發生。因此，維生素D及活性維生素D的補充是免疫疾病綜合治療策略的重要組成部分。臨床中，推薦SLE患者常規監測維生素D水平，適當補充維生素D和活性維生素D。一項日本研究評價了接受糖皮質激素治療（20 mg/d）的瀰漫性結締組織病患者骨代謝的早期改變，並探索了早期干預的獲益。結果顯示，用糖皮質激素1周內患者表現出快速、明顯的骨吸收，阿法骨化醇1 μg/d聯合阿倫膦酸鈉35 mg/w治療則有效阻斷了影響骨代謝的病理過程，增加了患者骨密度，減少骨折發生率。
圖3 糖皮質激素治療24周後，阿法骨化醇1 μg/d聯合阿倫膦酸鈉35 mg/w顯著改善多項骨代謝標誌物水平
參考文獻：J Bone Miner Metab (2016) 34:646–654.
圖4 糖皮質激素治療6個月時，阿法骨化醇1 μg/d聯合阿倫膦酸鈉35 mg/w顯著改善患者骨密度
參考文獻：J Bone Miner Metab (2016) 34:646–654.
風濕免疫病相關性骨質疏鬆診療特點
王吉波教授
青島大學附屬醫院王吉波教授指出，2000年時，國外學者提出了免疫異常可導致骨代謝異常的觀點。例如，類風濕關節炎的患者骨質疏鬆的比例是正常人群的2倍，骨折風險增加1.5-2.4倍。激素能有效抗炎，同時也帶來GIOP的發生，這一共患病在SLE患者中尤為常見。對風濕免疫疾病患者，在控制治療原發疾病的同時，應做好骨質疏鬆防治，減少骨折發生，提高生活質量。其中，鈣劑和維生素D類藥物是這一類患者的基礎治療藥物。
骨質疏鬆性骨折圍手術期干預指南解讀
徐又佳教授
蘇州大學附屬第二醫院徐又佳教授在指南解讀中指出，骨質疏鬆性骨折不同於普通創傷性骨折，而是與骨密度減少、骨微細結構破壞、骨質量下降相關，常見於老年患者。體重異常、長期服用特殊藥物或維生素D缺乏等是骨質疏鬆性骨折的主要危險因素，其他危險因素還包括頻繁跌倒、患有多種慢性疾病等。在骨質疏鬆性骨折患者的圍手術期，鈣劑和維生素D是基礎治療藥物。充分證據顯示，活性維生素D（如阿法骨化醇0.5-1 μg/d）可幫助患者鈣吸收，增加骨量；同時，通過基因途徑和非基因途徑的「肌肉-神經調節」機制，預防跌倒的發生。
社區骨質疏鬆的管理經驗分享
程群教授
復旦大學附屬華東醫院程群教授對社區骨質疏鬆的管理分享了經驗。她指出，國家衛生健康委發布的中國骨質疏鬆症流行病學調查結果顯示，我國60歲以上人群骨質疏鬆症患病率高達32%，且知曉率極低。基層醫療衛生機構不僅是骨質疏鬆症預防宣教、危險因素評估、高危人群篩查的第一道關口，也是與二、三級醫院開展全專結合、雙向轉診、家庭醫生制服務等重要的實施點。跌倒是骨質疏鬆性骨折的獨立危險因素，根據《原發性骨質疏鬆症診療社區指導原則》，跌倒風險篩查和平衡功能及肌力評估是社區的重要工作內容之一。除調整生活方式外，補充鈣劑和維生素D是骨質疏鬆防治的基礎治療策略。證據顯示，活性維生素D（如口服阿法骨化醇0.5~1.0 μg/d）對增加骨密度有益，且能增加老年人肌肉力量和平衡能力，減少跌倒的發生率，進而降低骨折風險。
活性維生素D在CKD患者中的應用
劉文虎教授
北京友誼醫院劉文虎教授指出，1,25（OH）2D水平與腎小球濾過率（eGFR）呈正相關，CKD患者腎功能不全可導致1,25（OH）2D缺乏，中國CKD患者具有較高的維生素D缺乏或不足發生率。CKD-MBD是CKD患者的常見合併疾病，對患者預後帶來不利影響，如增加骨折、心血管事件發生風險等。活性維生素D的補充可為CKD患者帶來多重獲益。證據顯示，阿法骨化醇與骨化三醇、帕里骨化醇療效相當，用於CKD患者具有以下幾點獲益：提高透析前CKD患者的骨密度；降低eGFR＜65 ml/min患者的跌倒風險，增強其肌力和平衡能力；改善CKD 4-5期患者的蛋白尿狀況；改善CKD 3期患者左心室肥厚和心臟舒張功能；阻止透析患者的血管鈣化和肺部感染風險，降低這部分患者的心血管疾病死亡率和全因死亡率。
從最新指南看CKD-MBD患者管理
李偉教授
山東中醫藥大學附屬醫院李偉教授結合指南分享了自己關於CKD患者管理的寶貴經驗。她指出，合理管控是 CKD-MBD管理的終點，CKD-MBD患者的生化指標管理應力求綜合達標。其中，維生素D缺乏或不足是該類患者的重要生化評估指標之一。證據顯示，普通維生素D不能降低CKD、終末期腎病（ESRD）患者的甲狀旁腺素（PTH）水平，但活性維生素D及其類似物（阿法骨化醇等）對於CKD4-5期嚴重或不斷加重的甲狀旁腺增生患者、CKD5D期需要降PTH治療的患者可顯著改善繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT），降低全因死亡率。一項納入14項研究、194932例透析患者的研究顯示，接受任何活性維生素D及其類似物治療均可顯著降低患者的全因死亡率的風險；另外幾項研究則證實，阿法骨化醇與骨化三醇降低PTH、控制iPTH的療效相當。
圖5 對透析SHPT患者，阿法骨化醇（6.9 µg/w）與骨化三醇（4.9 µg/w）降低PTH療效相當
參考文獻：Kiattisunthorn K, et al. Nephrology 2011;16:277–284.
因此，對CKD患者，合理使用活性維生素D及其類似物十分必要。倡導腎內科加強開展CKD患者的骨健康管理、以及對跌倒和骨折風險的管理。
小結
人類對維生素D的認識經歷了漫長歷史，如今活性維生素D及其類似物的應用已涉及骨松、骨科、風濕免疫、內分泌、腎內等多個科室的多種疾病領域，啟發人類不斷思考其新的價值。阿法骨化醇作為一種重要的活性維生素D類似物，越來越多的證據肯定了其在抗骨質疏鬆、預防跌倒、減少骨折風險，以及風濕免疫疾病、CKD領域的作用和價值。未來，期待活性維生素D及其類似物在相關疾病治療中更好地發揮其臨床應用價值。
（以上內容源自第十屆活性維生素D高峰論壇）
文章來源: https://twgreatdaily.com/zh-tw/EdkJ0GwBJleJMoPMgAD6.html