5個問題，手把手教你學會正確使用！
β腎上腺素能受體阻滯劑（β受體阻滯劑）是降低冠心病患者死亡硬終點風險的基石藥物，對患者的長期生存率具有明顯改善作用。
然而，我國冠心病患者β受體阻滯劑的應用卻面臨著使用率低、使用劑量不足、心率控制不佳、長期治療依從性差的痛點。如CLARIFY研究[1]提示，中國穩定性冠心病患者55%心率≥70次/分，使用β受體阻滯劑比例僅為76.2%。此不理想的診療現狀可能與臨床醫生認識不足、缺乏規範可參照的治療路徑、患者接受健康教育不足等有關。
那麼，我們該如何改變此現狀？現在，《應用β腎上腺素能受體阻滯劑規範治療冠心病的中國專家共識》[2]終於來了，β受體阻滯劑到底怎麼用？如何規範用？這篇共識為您說清楚。
圖1：《應用β腎上腺素能受體阻滯劑規範治療冠心病的中國專家共識》發布
一、β受體阻滯劑，什麼時候開始用？
對於ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合徵（NSTE-ACS）患者，若無禁忌證，血流動力學穩定，應在入院24小時內啟動β受體阻滯劑治療。這是因為STEMI患者早期應用β受體阻滯劑，可降低全因死亡風險達10.5%~36%，縮小梗死面積達15%，降低再梗死風險達18%，還可預防室性心動過速和心臟破裂風險。對於NSTE-ACS患者，應用β受體阻滯劑也有類似獲益。
圖2：ACS患者β受體阻滯劑臨床應用路徑
對於穩定性冠心病（尤其是勞力型心絞痛）患者，均應使用β受體阻滯劑作為初始治療。這是由於β受體阻滯劑可有效控制心絞痛、減少心血管事件，還可控制運動引起的心絞痛發作，改善運動耐受性，減少有症狀和無症狀的心肌缺血事件，並且降低心梗後和心衰患者的死亡率。
圖3：穩定性冠心病患者β受體阻滯劑臨床應用路徑
二、β受體阻滯劑，靶劑量如何定？
要確定β受體阻滯劑的靶劑量，首先要明確患者的靶心率。
高靜息心率是患者全因死亡率和心血管死亡率的強預測因子。研究表明，出院時靜息心率55～65次/分的患者，隨訪24個月時的不良心血管事件發生率最低。因此，應將靶心率55~60次/應作為重要的治療觀測指標之一。
根據患者住院與否、病情嚴重情況不同，可每日評估血壓、心率等，並結合患者症狀和心功能，儘快將β受體阻滯劑滴定至靶劑量或最大耐受劑量，使靜息心率控制在55~60次/min。酒石酸美托洛爾的靶劑量為200 mg/天，美托洛爾緩釋劑型的靶劑量為190 mg/天。
三、如何滴定到靶劑量？
以酒石酸美托洛爾片為例，起始時應每6~12小時應用25~50 mg。此後每日評估血壓、心率等，2~3天內逐漸過渡至酒石酸美托洛爾2次/天或長效的美托洛爾緩釋劑型1次/天，逐漸加量至靶劑量，即酒石酸美托洛爾200 mg/天或美托洛爾緩釋劑型190 mg/天。
四、β受體阻滯劑，應該用多久？
研究證實，長期應用β受體阻滯劑耐受性良好，可減少缺血負擔，顯著降低心梗及心衰患者死亡風險[3]。多部指南均強調β受體阻滯劑應早期足量、長期應用、並強調劑量管理。因此，若無明確禁忌，建議此部分患者應長期接受β受體阻滯劑治療。
穩定性冠心病患者在急性期後，推薦接受長期治療，傾向於使用選擇性β1受體阻滯劑，如美托洛爾緩釋劑型。對於ACS後左室射血分數（LVEF）≤40%的高危人群，建議β受體阻滯劑長期治療，對於ACS後LVEF正常的人群，也應持續用藥≥3年。
五、冠心病合併其他疾病，
如何使用β受體阻滯劑？
1、冠心病合併高血壓
患者應儘早並首選應用β受體阻滯劑。若無禁忌證，應長期用藥。在應用過程中，需要血壓與心率雙達標，目標血壓應控制到130/80 mmHg以下。
2、冠心病合併心衰
在沒有明顯鈉水瀦留且無禁忌證的情況下，冠心病合併射血分數降低的心衰（HFrEF）患者，首選β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受，否則均需長期用藥。
3、冠心病合併心律失常
為控制急性心梗（AMI）後早期心律失常、預防心室顫動、降低猝死風險，冠心病合併快速型心律失常者，應首先考慮β受體阻滯劑。此外，β受體阻滯劑還可用於不伴有預激綜合徵房顫患者的心室率控制。
4、冠心病合併慢性阻塞性肺病（COPD）
儘管理論上β受體阻滯劑可能對COPD患者產生不利影響，實際臨床研究結論卻相反。因此，冠心病合併COPD不是應用β受體阻滯劑的禁忌證，建議此類患者應用高選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾）。
5、冠心病合併其他疾病
糖尿病：β受體阻滯劑用於冠心病合併糖尿病患者獲益明確，建議使用高選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾）和具有α1阻滯活性的β受體阻滯劑進行治療。
擬行冠狀動脈旁路移植術（CABG）：除非有禁忌證，否則伴有心梗的患者應在行CABG至少24小時前使用β受體阻滯劑。推薦β受體阻滯劑用於CABG術後二級預防。
慢性腎病：ACS合併慢性腎病患者除非有β受體阻滯劑應用禁忌證，否則應常規使用β受體阻滯劑。
參考文獻：
[1]孫藝紅, 余金明, 胡大一, 等. 中國穩定性冠心病患者心率控制與β受體阻滯劑使用狀況分析. 中華心血管病雜誌, 2016, 44(1): 19-26.
[2]應用β腎上腺素能受體阻滯劑規範治療冠心病中國專家共識組. 應用β腎上腺素能受體阻滯劑規範治療冠心病的中國專家共識. 中國循環雜誌, 2020， 25(2): 108-123.
[3] Kernis SJ, Harjai KJ, Stone GW, et al. Does beta-blocker therapy improve clinical outcomes of acute myocardial infarction after successful primary angioplasty? J Am Coll Cardiol, 2004, 43(10): 1773-1779.