前些天重看《心術》，剛一開場醫術精良的谷超華醫生就因為一次本就屬於意外的突發性事件結束了他的醫生生涯，被網友評為「最憋屈醫生」。患者死於術後（圍術期）心血管意外，這種意外的發生率可不算低，特別是中老年患者，而在急診手術時根本無法預知、預防。
作者：劉嚴
單位：清華大學玉泉醫院
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本周我們分享一個小手術帶來大麻煩的病例。病例發生在印度，其實在國內也並不罕見。
病例回顧
13歲男孩，擇期於全身麻醉下行鼻中隔成形術，術前檢查沒有異常發現，父母簽署了書面知情同意書。
手術開始，開通靜脈通路，給予乳酸鈉林格液輸注。連接心臟監護，顯示無創血壓為120/80 mmHg，心率為110次/分，SpO₂為99％，心臟節律正常。麻醉前，靜脈給予格隆溴銨0.1mg、恩丹西酮2mg和曲馬多60mg。然後用硫噴妥鈉150mg和琥珀膽鹼50mg誘導麻醉，氣管插管，並進行口咽填塞，給予間歇正壓通氣（IPPV）。N₂O：O₂=50:50維持麻醉，阿曲庫銨（15mg）和異丙酚輸注（50-100 ug/kg•min）。
耳鼻喉科醫生在患者鼻中注入腎上腺素以滲透鼻粘膜，實現無血手術區域。腎上腺素（1ml，1：1000 = 1mg）加入30ml生理鹽水配成溶液，取10ml腎上腺素溶液注射後，患者心率立即升至170次/分。數分鐘後，醫生注意到通氣阻力增加，SpO₂下降至78％，粉紅色泡沫分泌物開始填充氣管插管。血壓下降至80/50 mmHg，心率上升至180次/分，SpO₂ 90％。雙肺可及濕囉音，氣管插管內大量粉紅色泡沫性痰，儘管反覆吸引，仍可看到。
關閉N₂O，給予100％純氧通氣。患者半臥位，留置尿管，給予呋塞米20mg，地塞米松8mg，氫化可的松100mg。急請心內科會診，在手術室完成經胸超聲心動圖檢查。超聲心動圖結果顯示：局部室壁運動減退，射血分數（EF）20％，心臟瓣膜未見異常，未見其他先天性心臟異常。臨床診斷為心源性肺水腫，給予地高辛注射液0.5mg靜脈推注，並輸注多巴胺7 ug/kg•min以維持收縮壓（SBP） > 90 mmHg。
患者被快速轉到CCU繼續治療，在肌松劑維庫溴銨和鎮靜藥物咪達唑侖的作用下給予輔助/控制模式輔助通氣，100%純氧，潮氣量300ml，呼吸頻率15次/分，呼氣末正壓（PEEP）5 cmH₂O。急查全血細胞計數（CBC）、肝腎功、電解質和肌鈣蛋白T。由於當時醫院機器未處於工作狀態，無法進行動脈血氣分析。
1小時後，患者SBP維持在100 mmHg，停用多巴胺，改為多巴酚丁胺5 ug/ kg•min，SpO₂為98％，心率為130次/分，FiO₂逐漸降低到60％。5小時後，複查超聲心動圖顯示EF為50％，10小時後升至70％。有創通氣12小時後，停用咪達唑侖和維庫溴銨，在繼續給予2小時的同步間歇指令通氣（SIMV）和雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）後撤機、拔管。給予新斯的明2mg和格隆溴銨0.4mg用於逆轉殘留的神經肌肉阻滯。
患者在有創通氣14小時後拔管。實驗室檢查回報，除肌鈣蛋白T升高為0.1 ng/ml（正常值10倍）外，其他檢查結果正常。繼續觀察48小時無病情變化，住院5天後平穩出院。
腎上腺素導致「兇險」事件
為了創造一個「無血的手術區域」，很多耳鼻喉科的手術都會採用腎上腺素滴鼻、拭子或粘膜下浸潤的形式收縮血管。一般應用濃度1：200,000（0.0005％）腎上腺素混合2％利多卡因溶液粘膜滲透，以發揮局部麻醉和血管收縮的作用。在全身麻醉下進行的外科手術中，外科醫生有時使用稀釋的腎上腺素溶液進行局部浸潤以收縮局部血管。
腎上腺素作用於α和β腎上腺素能受體，大劑量可導致嚴重不良反應，包括嚴重的高血壓、肺水腫、心肌梗死和心室顫動等，甚者可能導致死亡。腎上腺素的安全劑量通常為：健康患者應用劑量不應超過3 ug/kg。
前述病例可發現，醫生給予的腎上腺素劑量高達330ug，遠遠超過推薦劑量，引起了嚴重的毒副作用，導致心動過速、冠脈痙攣、肺動脈高壓、肺水腫。由於心動過速、冠脈供血減少，導致心肌供氧不足，出現心肌損傷，TnT升高，超聲心動圖也發現了心肌室壁運動減退。
文獻回顧
在文獻中，此類由於局部應用腎上腺素導致急性肺水腫的病例多有報道，由於全身吸收局部給藥或注射腎上腺素誤入血管導致致命性併發症，會顯著增加死亡率。
一些病例是由於醫護誤操作導致應用大劑量腎上腺素，如急診醫生在急救時誤將腎上腺素當做嗎啡，注射後患者出現急性肺水腫，應用呋塞米、硝酸甘油和嗎啡救治成功。
一名癮君子誤將含有大劑量腎上腺素的眼藥水靜脈注射，導致肺水腫和嚴重代謝性酸中毒。
在腺樣體、扁桃體切除術中，局部腎上腺素浸潤引起肺水腫和顱內出血伴延髓麻痹也有報道。
有病例報道，冠狀動脈正常的患者由於鼻腔內應用腎上腺素導致鼻竇手術中室性心律失常及心肌梗死。
還有擇期手術的患者被錯誤注射腎上腺素後，出現嚴重肺水腫。
本病例，醫生可能在稀釋腎上腺素的時候，算錯了稀釋倍數。按照常規1:20萬的腎上腺素配比，一般為1mg腎上腺素加入10ml生理鹽水中，抽取0.1ml溶液稀釋在2%利多卡因或生理鹽水20ml中。
腎上腺素過量應如何補救？
1. 一般治療
取坐位或半臥位，雙腿下垂減少回心血量，高流量吸氧，監護，告病重，記出入量。
2. 應用腎上腺素能受體阻滯劑
由於腎上腺素起效快，持續時間短，因意外過量應用引起嚴重毒性反應時應立即靜脈注射速效α-腎上腺素能受體阻滯劑，如酚妥拉明5~10mg，然後給予β受體阻滯劑。在緊急情況下，也可應用硝酸甘油、氯丙嗪、妥拉唑啉。但如果患者出現了低血壓、心源性休克，就要謹慎應用α或β受體阻滯劑，以免進一步降低血壓。
3. 無創正壓通氣
中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）推薦，當常規氧療方法（鼻導管和面罩）效果不滿意時，應儘早使用無創正壓通氣（NIPPV）。
2017年日本呼吸協會無創正壓通氣指南推薦將無創正壓通氣，特別是持續氣道正壓通氣（CPAP）作為一線治療措施，應用於急性心源性肺水腫患者。
2017年歐洲呼吸學會與美國胸科學會也建議心源性肺水腫引起的呼吸衰竭患者，採取雙相氣道正壓NIV或CPAP。需要提供較高的FiO₂改善氧供，一般純氧起步，血氧轉好後逐漸減檔。
4. 強心、利尿、擴血管
急性心衰的救治都很清楚了，簡單回顧一下。利尿劑先行，袢利尿劑為首選，常用藥物為呋塞米，一般先給20~40mg靜推試試反應，之後靜推、泵推因人而異。還有托拉塞米、布美他尼可以選擇，均應及早應用。
嗎啡不但能鎮靜，還可以擴血管減輕前後負荷，特別好用。靜推時別太快、劑量一次別太大，否則患者容易吐，不著急的一部分劑量打皮下，作用可持續一段時間。
擴血管藥物不能應用於SBP過低的患者，但可以在血管活性藥物應用維持血壓後考慮應用。常用藥物包括硝普鈉、硝酸甘油等，收縮壓＜90 mmHg是使用禁忌。
強心藥物應用時要注意，如果心電圖提示有急性心肌梗死，24小時內洋地黃類就不要應用了，可考慮應用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農及左西孟旦。
5. 其他
控制容量，糾正電解質紊亂及酸鹼平衡失調，營養支持，對症治療……
急性肺水腫可以說是需要急診搶救的兇險情況之一，心源性肺水腫還是占了大部分。而非心源性肺水腫的病因可以多種多樣，有時候在搶救時也不能完全明確。對於急性肺水腫患者來說，時間就是生命，快速判斷病情、快速響應、快速救治特別重要，錯過珍貴的時間，就可能喪失了搶救的時機。
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