急性肺栓塞是致死的常見疾病，在心血管疾病中，其為繼冠心病和卒中後導致死亡的第三大病因。肺栓塞治療中，抗栓治療對於降低患者病死率，預防靜脈血栓栓塞症（VTE）再發極為重要。近日，中華醫學會急診醫學分會等組織發表了《靜脈血栓栓塞症的抗栓治療》，現將急性肺栓塞的抗栓治療和溶栓治療部分總結如下，以饗讀者。
圖1 急性肺栓塞抗栓治療流程
早期死亡風險分層
根據患者的血流動力學以及肺栓塞嚴重指數（PESI）將急性肺栓塞的早期死亡風險分為高危、中危、低危，如表1。臨床上出現休克或持續性低血壓者為高危急性肺栓塞；對不伴休克或持續低血壓的非高危患者，可根據PESI或其簡化版本sPESI（表2）區分中危及低危患者。根據是否存在右心室功能障礙及心肌損傷生物標誌物異常將中危患者分為中高危及中低危，如表2。
表1 急性肺栓塞早期死亡風險分層
表2 PESI及sPESI評分標準
抗栓治療
急性肺栓塞的抗栓治療主要包括抗凝治療、溶栓治療、經皮導管介入治療及外科血栓清除術，其目的在於恢復閉塞肺動脈的血流以挽救生命，或者預防潛在致命性栓塞的再發。
1.抗凝治療
（1）抗凝適應證
對於高度或中度臨床可能性的患者，等待診斷結果的同時應給予抗凝治療。（IC）
所有明確診斷為急性肺栓塞（亞段肺栓塞除外）且無抗凝禁忌證需立即開始抗凝治療。（IC）
亞段肺栓塞（SSPE），且無下肢近端深靜脈血栓形成（DVT），伴低VTE再發風險的患者，建議進行臨床觀察（IIC），而對於SSPE伴高VTE再發風險的患者，建議進行抗凝治療。（IIC）
（2）抗凝藥物
對於高危肺栓塞患者，推薦立即靜脈給予普通肝素抗凝治療。（IC）
對於大多數中低危肺栓塞患者，推薦給予低分子肝素（LMWH）或璜達肝癸鈉抗凝治療。(IA)
對於大多數中低危患者，推薦以利伐沙班（15mg 每日兩次，持續治療3周後改為20mg 每日一次）替代腸道外抗凝序貫維生素K拮抗劑治療。（IB）
對於大多數中低危患者，推薦以達比加群（150mg 每日兩次，對於年齡＞80歲或使用維拉帕米者，推薦劑量為110mg 每天兩次）替代維生素K拮抗劑治療，聯合腸道外抗凝治療。（IB）
有嚴重腎功能不全者不推薦使用新型口服抗凝藥。（IIIA）
在肺栓塞不合併惡性腫瘤且適用新型口服抗凝藥的患者中，長期抗凝（3個月）推薦應用達比加群、利伐沙班。（IIB）
對於合併惡性腫瘤的患者，推薦應用LMWH作為長期抗凝藥。（IIC）
（3）抗凝治療療程
在有明確誘發因素（如手術、創傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）的急性肺栓塞患者中，建議抗凝治療3個月。其優於短療程抗凝（抗凝療程＜3個月）（IB），長療程抗凝 (如6、12、24個月)（IB），以及延長抗凝（無預期抗凝終點）（IB）。
對於無明顯誘因首次發生肺栓塞，伴有低-中度出血風險的患者，推薦延長抗凝治療（無預期抗凝終點）（IIB），伴有高度出血風險的患者，推薦3個月抗凝治療（IB）。
對於無明顯誘因的復發肺栓塞，伴有低度出血風險的患者，推薦延長抗凝治療（無預期抗凝終點）（IB）；伴有中度出血風險的患者，推薦延長抗凝治療（無預期抗凝終點）（IIB）；重度出血風險的患者，推薦3個月抗凝治療（IIB）。
對於肺栓塞合併惡性腫瘤的患者，推薦延長療程抗凝（無預期抗凝終點）。（對非高危出血患者，IB；對高危出血患者，IIB）
2.溶栓治療
（1）溶栓治療時間窗
急性肺栓塞發病48h內開始行溶栓治療，療效最好；對於有症狀的急性肺栓塞患者在6-14天內溶栓治療仍有一定作用。
（2）溶栓治療的適應證
對於高危肺栓塞患者，推薦溶栓治療。（IB）
對於沒有休克或低血壓的患者不推薦常規全身溶栓治療。（IIIB）
推薦對中高危的急性肺栓塞患者嚴密監測以及時發現血流動力學失代償，同時應及時行再灌注治療。（IB）
推薦對中高危的和有血流動力學障礙臨床徵象的患者行溶栓治療。（IIaB）
（3）溶栓治療禁忌證
絕對禁忌證：出血性卒中；3-6個月內缺血性卒中；已知的結構性腦血管疾病（如動靜脈畸形）或惡性顱內腫瘤；近3周內重大外傷、手術或頭部外傷；疑似主動脈夾層；1個月內消化道出血；已知的高出血風險患者。
相對禁忌證：年齡≥75歲；6個月短暫性腦出血發作（TIA）發作；應用口服抗凝藥；妊娠或分娩後1周；不能壓迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺復甦；難以控制的高血壓（收縮壓＞180 mmHg或舒張壓＞110 mmHg）; 嚴重肝功能不全；感染性心內膜炎；活動性潰瘍。對於危及生命的高危急性肺栓塞患者大多數禁忌證應視為相對禁忌證。
（4）溶栓治療方案
目前，我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶、阿替普酶(rt-PA)和瑞替普酶（r-PA），且大多數醫院採用rt-PA，標準劑量為100 mg，2h內靜脈滴注。
部分研究顯示，與標準劑量的rt-PA相比，低劑量rt-PA的有效性及安全性更好，且在體重＜65 kg和右心功能障礙的患者中獲益更多。針對國人的一項RCT研究顯示，半量rt-PA（50 mg 在2h內靜脈滴入）溶栓治療與全量rt-PA（100 mg在2h內靜脈滴入）的療效相似，且或具有更好地安全性。因此，在rt-PA劑量方面，本共識推薦50-100 mg持續靜脈滴注2h，對於體重＜65kg的患者總劑量應≤1.5mg/kg。
3.經皮導管介入治療
對於存在全身溶栓禁忌證或全身溶栓治療失敗的肺栓塞患者，應考慮經皮導管介入治療作為外科血栓清除術的替代方案。(IIaC)
㉑如果溶栓治療的出血預期風險很高，可考慮在中高危患者中進行經皮導管介入治療。(IIbB)
4.外科血栓清除術
高危急性肺栓塞以及選擇性的中高危急性肺栓塞患者，尤其是溶栓禁忌或失敗的患者可進行外科血栓清除術，但循證醫學證據極少。術前溶栓可增加出血風險，但並非外科血栓清除術的絕對禁忌證。
㉒外科血栓清除術適用於存在溶栓治療禁忌證或全身溶栓治療失敗的肺栓塞高危患者。(IC)
㉓如果溶栓治療的出血預期風險很高，則可考慮在中高危患者中進行外科血栓清除術。(IIbC)
文獻來源: 中國醫藥教育協會急診醫學分會, 中華醫學會急診醫學分會心腦血管學組, 急性血栓性疾病急診專家共識組. 中國急性血栓性疾病抗栓治療共識. 中國急救醫學. 2019, 39（6）: 501-532.