入院即啟用了ARNI，這位患者獲益顯著

本病例為一例初治的年輕心衰病例，院內起始心衰「新金三角」治療，患者症狀顯著改善，心臟擴大明顯好轉，生活質量明顯提高，提示了「新金三角」及時起始的重要性。

點評專家

尤華 教授

蘇州第九人民醫院副院長，南通大學兼職教授。同時擔任江蘇省中西醫結合學會（心血管病學分會）委員、蘇州市醫學會（心血管病學分會）副主任委員、蘇州市醫學會胸痛專業委員會副主任委員、蘇州市中西醫結合學會（心血管病學分會）副主任委員、吳江區醫學會（心血管病學分會）主任委員、吳江區胸痛聯盟主任委員。2014年吳江區政府授牌成立《尤華心血管內科名醫工作室》、2018年獲吳江區「改革開放40年網絡風雲人物」榮譽稱號。

ARNI，院內就要用

劑量要加足

作為首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），沙庫巴曲纈沙坦問世伊始就引起了轟動，獲得了各大指南的Ⅰ類推薦。

此藥物是由沙庫巴曲和纈沙坦兩種成分以1:1摩爾比例結合而成的鹽復合物。沙庫巴曲的代謝產物能抑制腦啡肽酶（NEP）活性，發揮利鈉利尿、擴張血管、降低血壓、抑制交感神經張力、降低醛固酮水平、抑制心肌纖維化及心肌肥大等對心衰的有益治療作用。

與纈沙坦復合後，還可抑制由於抑制腦啡肽酶受抑制而升高的血管緊張素Ⅱ濃度，強強聯手、效果更佳、副作用更小。

因此，ARNI也取代了血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），與β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑組成了心衰治療的「新金三角」。

2019年公布的PIONEER-HF研究提示，新診斷心衰患者、慢性心衰急性加重患者住院期間，起始沙庫巴曲纈沙坦是安全有效的，治療8周後，ARNI可較ACEI顯著降氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，分別達35%和28%。

由此可見，早期加用沙庫巴曲纈沙坦可以迅速抑制神經內分泌激活，療效肯定。在長期應用中，還要持續加量至患者最大可耐受劑量，以發揮持續改善心室重構、降低心血事件風險的長期作用。

院內起始ARNI

逐漸增加至最大可耐受劑量

病例

（本病例由連雲港市第一人民醫院何虹醫生提供）

病例資料

▎基本情況：

患者，男性，31歲，因「咳嗽20餘天，夜間憋悶2天」於2019年5月18日入院。

▎現病史：

患者20餘天前受涼後出現流涕、咳嗽，乾咳為主，無畏寒、發熱，外院就診，考慮「哮喘」，給予激素吸入治療，效果不佳，患者咳嗽無緩解，遂來我院門診就診，給予「阿奇黴素、強的松、福多司坦、酮替芬」治療後患者流涕好轉，咳嗽有所減輕。

但近2日患者夜間出汗，為頭頸部大汗，伴夜間憋悶、端坐。

今日咳嗽加重，遂來我院急診就診，查胸部CT示兩肺少許炎症。為進一步診治擬「肺部感染」收入呼吸科。

▎既往史：

有高血壓病史，未口服降壓藥，最高血壓不詳。否認糖尿病病史。

▎個人史：

否認煙酒史。

▎體格檢查：

體溫36.5℃，脈搏96次/分，呼吸18次/分，血壓135/99 mmHg。

兩肺呼吸音清，未聞及乾濕囉音，心臟向左側擴大，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。

頸靜脈無怒張，肝未觸及，雙下肢無水腫。6分鐘步行試驗為360米。

▎實驗室檢查：

NT-proBNP 2509 pg/ml。肌鈣蛋白：0.033 ng/ml。血常規：白細胞10.11*10⁹/L、血紅蛋白173 g/L、血小板198*10⁹/L。血凝常規、腎功能、肝功能均在正常範圍。

▎心髒磁共振：

左室、左房增大，未見異常心肌灌注即延遲強化，符合高血壓性心臟病表現。二尖瓣少量反流。

肺部CT：右中上肺及左上肺少許炎症。

圖1：患者入院胸部CT檢查結果

▎心超：

左房、左室明顯增大，右房稍大，左室壁整體運動幅度明顯降低，二尖瓣重度關閉不全，三尖瓣中量反流，左心功能明顯降低，中度肺動脈高壓，微量心包積液，左室射血分數（LVEF）18%。

圖2：患者入院心超檢查結果

▎入院診斷：

高血壓2級（很高危）、高血壓性心臟病、心功能Ⅳ級、肺部感染、肥胖、中度睡眠呼吸暫停。

▎治療方案及經過：

• 入院在抗感染治療的基礎上，考慮患者心力衰竭，院內起始心衰新金三角治療，方案如下，沙庫巴曲纈沙坦起始劑量為50 mg bid，患者症狀改善，輕度活動無明顯氣喘症狀。

  
  

• 患者入院藥物治療方案：

表1：初始藥物治療方案

• 劑量調整：出院後患者按時服藥，能定期隨診，逐漸增加沙庫巴曲纈沙坦及琥珀酸美托洛爾劑量，患者日常活動無明顯胸悶、氣喘。

表2：患者出院後藥物治療方案調整

• 病情轉歸：患者6月27日複查查NT-proBNP 1240 pg/ml。10月10日複查心臟超聲，示左房、左室增大，左室壁整體運動幅度降低，二、三尖瓣少量反流，左心功能降低，LVEF 41%。11月21日複診時，血壓120/80 mmHg，心率80次/分，近半年未再住院，日常活動無胸悶、氣喘。

  
  

• 治療體會：患者高血壓病史明確，結合心臟磁共振成像，考慮高血壓性心臟病。可行冠狀動脈造影，進一步明確是否存在冠脈病變。本患者應用沙庫巴曲纈沙坦並聯合β受體阻滯劑、螺內酯，並逐漸滴定至沙庫巴曲纈沙坦100 mg bid、琥珀酸美托洛爾142.5 mg qd、螺內酯20 mg qd。患者耐受性良好，半年後複查超聲示心腔較前縮小，LVEF提高到41%，生活質量明顯改善，患者獲益更多。

專家點評

尤華教授對該病例的診療策略予以肯定：

在此病例中，醫生給予了患者及時的沙庫巴曲纈沙坦及琥珀酸美托洛爾治療，應用規範，患者獲益顯著。

對射血分數降低的心衰（HFrEF）患者，在應用此類藥物時，應及時且從恰當的起始劑量起步，逐步增加至靶劑量。

本病例的用藥原則符合最新指南的要求，《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》與相關歐美權威指南均將沙庫巴曲纈沙坦列入心衰的一線用藥，證據級別為Ⅰ類，此藥物也與β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑組成了心衰治療的「新金三角」。