談到保險，大家的腦海里之所以會蹦出「騙人的」「傳銷」等字眼，大概與「理賠難」脫不了干係。

理賠是大家都很關心的熱點話題，但很多人連續繳費多年，其實還不知道理賠的流程是怎麼樣的，也不知道理賠前要做哪些準備工作，更不知道理賠要注意的一些影響事項。

今天，奶爸就來為大家一一解開「理賠難」的疑團。

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理賠「難」在什麼地方？

1、出險不在保障範圍內，或者屬於責任免除範圍

保險本質上，是我們與保險公司之間的一紙合同，合同的規定是理賠的最終依據。

有些人購買的是定期壽險，結果卻拿著治療腫瘤的報告單去找保險公司報銷，那肯定是要被拒賠的。

還有些意外險中明確表明，參與高風險活動的行為是不賠的，那因參加極限運動而導致死亡的事故，保險公司也不會給予理賠。

所以，投保時，一定要仔細閱讀保險條款，明確保障內容、責任免除等方面，不至於後期發生糾紛。

2、健康告知未如實回答

尤其是在購買健康類或壽命類的保險產品時，切記要如實告知健康狀況。部分人由於自身的疏忽和保險銷售人員的敷衍，並沒有意識到健康告知的重要性，片面地輕信保險銷售人員的各種保證，導致產生理賠糾紛時才懊悔不及。

3、理賠材料準備不齊全

出險並及時報案後，是要提交相關的理賠資料給保險公司審核通過後，才能獲得理賠金的。所以，如果資料不齊全，不但會拖延理賠的速度，甚至可能無法進行理賠。

4、不注意措辭

這類情況一般出現在醫生開具的病歷報告上。

例如：

給小孩買意外險，小孩在與小朋友玩耍的過程中不小心受傷骨折了，在就診的過程中，卻告訴醫生說是小孩子互相打架導致的骨折，而醫生一般會按照所述的情況如實寫在病歷上，當你拿著這份報告去找保險公司理賠時，多半都是會拒賠的。

原因是打架屬於能預見的意外行為，不在意外險「非本意的」保障範圍，因此會遭到拒賠。

可見，在就醫過程中，要謹慎地描述病情，或者提前告知醫生自己有商業保險，在書寫報告的時候能夠酌情而定。

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理賠流程步驟

1、判斷出險情況是否符合理賠條件

發生事故後，首先要明確出險情況是否與自己購買的險種相一致；其次，查看出險情況是否在免責條款里；最後，及時向保險公司報案。

2、出險報案通知

出險後，我們需要儘快向保險公司報案，但報案也是有講究的。

一般來說，是要跟這份保險合同有直接聯繫的人才可以報案，比如投保人、被保險人、指定受益人、法定受益人或其他有權領取保險金的人，並且還要出示相關的身份及關係證明。

通常，報案的時間當然是越快越好，如不能及時報案，也可以在保險公司約定的時間內報案，這個期限通常為10天，即從發生保險事故之日算起。

超出這個時間，會加大保險公司審核判定的難度，不但會延緩理賠的速度，而且保險公司可能會加收勘察、檢驗的費用。

報案的方式也有多種：

*直接撥打保險公司的客服電話；*登錄保險公司的官網；*直接去所在地的分支機構進行櫃檯辦理。

當然，撥打保險公司客服電話是最快速便捷的報案方法，尤其是對異地投保的人來說。

最重要的一點，報案後需要根據客服的提示，準備好需要提交理賠的材料。

3、提交理賠材料

這包括保險合同、理賠申請書、被保險人的法定有效身份證明；

如果是有資格獲得理賠金的人提交的材料，還必須提交申請人的法定有效身份證明及關係證明；

此外，如果是疾病、傷殘等的理賠申請，還需提供保險公司認定或認可的醫院開出的醫學鑑定證明，比如疾病診斷書等；身故的理賠申請，還要出示公安部門出具的死亡證明，比如戶籍註銷證明、火化證明等。

提交材料的方式也有多種：

*電子版材料上傳至保險公司的官網、公眾號等；*紙質版材料通過郵寄方式給到保險公司；*直接拿著紙質版材料到當地分支機構的櫃檯進行提交。

一般來說，所提供的材料最好都是原件，方便保險公司審核。

4、保險公司審核材料

收到理賠材料後，保險公司會在一定的日期內對所提交的相關材料進行審核，這個期限一般是5-10天。

如果材料沒有問題，保險公司會在一個星期內下發理賠通知，並儘快將理賠金存進申請客戶的銀行帳戶中。

而如果材料準備不完整，保險公司會要求儘快補全材料；對於懷疑存在有未如實告知健康狀況的行為，保險公司也會要求完善健康告知，並重新調查審核。

5、理賠金的給付和返還

對於核定通過的理賠申請，保險公司會在與申請人達成給付理賠金的協議後10日內，完成理賠金到帳給付。

還有一點大家要注意，對給付保險金額不能確定的，保險公司會按已有證明和材料把能確定金額的部分保險金先進行給付，對不能確定金額的部分，會進一步調查審核，直至確定後再給付。

舉個例子：

在疾病判定中，保險公司一時不能確定該疾病是屬於輕症還是屬於重症，那麼保險公司會先按照輕症的標準來給付保險金，等到指定醫院給出確診重症的證明材料後，保險公司再把相應的餘下金額給付到被保險人的手中。

理賠金的返還又是怎麼回事呢？

這種情況多出現在身故保障中，即保險公司已經完成被保險人身故的理賠金給付了，結果被保險人又出現了。這時，是需要被保險人把身故賠付的保險金返還給保險公司的。

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保險銷售人員離職，對保單理賠有影響嗎？

有些人是在線下通過保險銷售人員購買的保險，那就會有這樣的擔心：

*如果保險銷售人員離職了，那我的保單要怎麼辦？*有人接手嗎？保險公司知道嗎？*我的保單還有沒有效？出險需要理賠時，我應該找誰？

對於這一連串問題，奶爸要說這些擔心都是多餘的，原因在於：

第一，你的合同是直接跟保險公司簽訂的，都會有一個記錄，保險銷售人員只是一個代理、輔助的作用，與保單沒有根本的聯繫。所以，如果保險銷售人員離職，你的保單依然是有效的。

第二，根據雙方簽署的《勞動合同》，員工離職時需要提前提出辭職申請並交接手頭的工作，意思就是說，如果保險銷售人員離職了，保險公司也是會安排其他的人員接手你的保單的。

第三，出險想要申請理賠的，只需要撥打保險公司的熱線客服電話進行報案通知，就會有保險公司的專員與你聯繫進行處理的。

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與理賠相關的注意事項

1、資料遺失

無論是線上買保險還是線下買保險，一旦簽署完合同，就要把合同或電子保單以及相關的資料收集備份好，就醫時的單據、發票和檢查報告同樣也要保存好，以免資料丟失導致材料準備不齊全而影響理賠的速度。

2、病曆書寫錯誤

為了避免因表述錯誤導致醫生書寫病歷與事實不符而影響理賠的事件發生，在看病前，你應該提前告訴醫生有購買什麼類型的保險，請醫生注意病曆書寫的措辭，在不必要的情況下，不要書寫與保障合同相矛盾的內容，避免影響理賠。

3、醫保卡不要隨意外借

通常，我們有拿醫保卡去購買藥品的習慣。而醫保卡上也會留有相應的記錄，保險公司審核理賠材料時，如果發現醫保卡記錄里有與健康告知相矛盾的地方，也會影響理賠。

所以，儘量不要把自己的醫保卡隨意借給他人，即使是父母或親戚也要斟酌利弊。

4、留存信息錯誤或變更

留存信息指保單上的投保信息，如住址、聯繫電話、繳納保費或接收理賠金的銀行帳戶等，如果在投保時填寫錯誤，或在投保後有過改動，都要及時與保險公司聯繫並作修改，避免影響理賠的速度。

5、購買保險要告知家人

這樣做是因為如果遭遇嚴重的風險，是需要家人去報案的。所以，家人知道保單等資料放在哪裡是很有必要的，能避免拖延理賠的速度。

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理賠的幾大誤區

1、大公司比小公司靠譜，理賠也快

講解前，我們先來看北京地區截至2018年6月底個人健康險理賠時效的一組統計數據：

*數據來源：北京健康保險信息平台，限結案日期在統計期間內的個人保單的健康險理賠案件*統計期間:2017年7月1日-2018年6月30日*理賠平均時效（天）=過去12個月所有已決案件的總理賠天數/過去12個月已決案件*理賠天數=結案日期-索賠日期+1

從數據上看，無論是大公司還是小公司，中資或者外資，它們之間的理賠時效並沒有明顯的差距。

大公司有理賠快的，比如泰康人壽北分，理賠平均時效1.07天；也有理賠慢一點的，比如太平人壽北分，理賠平均時效5.42天。

而排在前列的，大都是我們可能聽都沒聽說過的小公司。

由此可見，理賠的快慢與公司的大小並無關係，只要做到如實告知健康狀況，符合理賠條件且資料齊全，都能快速受理並完成理賠。

因為保險公司無論大小，都受到保監會極其嚴格的監管，故意拖延理賠有可能會影響該公司在保監會的SARMRA評估，具體可以查閱：科普帖：神一般的存在 ! 中國銀保監會

2、只要買了保險，什麼都能賠

保險的種類很多，比如意外險、重疾險、壽險、醫療險等，不同險種的保障內容也不相同。部分人認為不管購買了什麼種類的保險，一旦出險，保險公司就是要賠的，不賠就是騙子。

但奶爸想說，保險還真不是這麼一回事。且不說意外險不能賠付醫療險的出險事故，就是意外險在面對一些意外事故的時候也是不能賠付的，比如參加極限運動等高風險活動造成的意外身故，保險公司也是會拒賠的。

還是那句老話：保險本質上，是我們與保險公司之間的一紙合同，合同的規定是理賠的最終依據。

3、線上比線下難理賠

不管是線上的電子保單，還是線下的保險合同，都具有相同的法律效益，只是它們銷售保險的渠道不同罷了。只要你符合理賠條件，準備資料齊全，線上或線下的理賠速度都差不多。

4、保險公司靠拒賠賺錢

很多人覺得保險公司故意拖延理賠速度或拒賠都是想多撈錢，賠得少就能賺得多，但如果了解一點保險的人都知道，保險公司的主要盈利來源，是依靠保費投資所得，而並不是依靠拒賠來盈利的。不信你可以查看文章：讀懂保險公司怎麼掙錢，你會更懂投保

5、有專業的保險人士幫忙更容易理賠成功

理賠能否順利進行，關鍵還要看你自己是否滿足理賠條件，材料是否準備齊全，而不是看有沒有專業的保險人士幫你去說辭就能成功的。

專業的保險人士只能幫助提醒你該做哪些準備工作，或者代你去與保險公司作理賠溝通，但具體的流程該怎麼走還是怎麼走，最終是否理賠成功，並不是由他說了算。

那麼，關於理賠的問題，奶爸今天就講到這裡。大家如果還有什麼問題想諮詢的，可以隨時登錄奶爸保的官網進行了解，奶爸也將繼續為你作詳細解答。