李勇教授：疫情期間，降低高血壓患者交感神經活性的臨床意義

在疫情這一特殊時期，我們更應重視對交感神經過度激活的管理。

2020年的春節，新冠肺炎病毒疫情突然暴發，讓所有人措手不及。經過全社會的緊急動員、各地採取嚴厲的切斷傳染途徑的措施，截至2020年2月27日，儘管我國確診病例達78630例，累計死亡病例已有2747例，但是，最近一周來每天新發確診患者和疑似患者人數呈明顯下降趨勢，疫情蔓延的態勢已經得到控制。

然而，一項基於7萬餘例新冠肺炎病例的流行病學調查指出：

在死亡病例中，大多數為60歲及以上患者，且患有基礎性疾病，如高血壓、心血管疾病和糖尿病等。所以，在此特殊時期，對於高血壓患者，強化血壓控制、積極控制心血管疾病危險因素具有額外的重大意義。

在當下疫情蔓延的非常時期，心血管疾病患者不僅要重視防護感染，更要重視基礎疾病，遏制心血管疾病進展和加重。2020年1月30日中國醫師協會心血管內科醫師分會率先發布了《致全國心血管醫師——在新型冠狀病毒感染控制背景下的防護策略》，針對抗疫特殊時期，在保證醫務人員和患者免受新冠病毒感染的同時，安全和及時處理需要臨床救治的心血管疾病患者，提出了系統而細緻的指導建議。

2月13日中華醫學會心血管病學分會和《中華心血管病學雜誌》組織百餘位專家編寫並刊發了《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間心血管急危重症患者臨床處理原則的專家共識》。

該共識強調疫情防治為壓倒一切的第一要務，儘快提高心血管醫護人員的自我防護意識和能力，避免院內交叉感染；疫情期間對心血管危重症救治的十六字指導原則，為"疫情第一、風險評估、首選保守、確保防護"；近日，美國心臟病學學會（ACC）也就新冠肺炎對心臟的影響發布公告^[2]，指出患有慢性基礎疾病者感染新型冠狀病毒出現併發症或死亡的風險較高，而新型冠狀病毒感染合併慢性心血管疾病的患者，因心血管疾病相關的死亡風險也明顯增高。因此，在疫情時期尤其要強調心血管系統疾病的評估與救治。

疫情下的交感「狂歡」

不幸的是，在疫情蔓延的當下，高血壓患者長時間隔離居家，又不斷接觸各種疫情信息，難免會出現緊張、恐慌、無助等不良情緒，甚至表現出過度焦慮和失眠，而這些應激狀態容易導致自主神經功能紊亂。

• 一方面會引起交感神經反應閾值減低，容易導致交感神經的激活；

• 另一方面還可能引起交感神經興奮性環路對外周交感神經的抑制減弱，最終表現為交感神經過度興奮、迷走神經功能的過度抑制。

而高交感狀態能夠直接通過血管收縮、血管緊張度增加導致血壓升高，另外還可激活去甲腎上腺素和腎上腺素的分泌增加，進一步地導致血壓持續升高，以致平日血壓控制尚可的高血壓患者在疫情期間出現明顯的血壓波動，而這反過來會進一步加重患者的緊張情緒、促進交感神經激活，形成惡性循環。

高交感狀態，多重危害

此外，高交感狀態還可引起多種主觀症狀和客觀體徵變化，包括呼吸增快、腳踝水腫、頭痛頭暈、瞳孔散大、視物模糊、牙齦增生、發汗障礙及心率增快等。而且在臨床實踐中，發現高交感狀態與多種心血管疾病有著密切的關係（圖1），如冠狀動脈粥樣硬性心臟病、心力衰竭、心律失常甚至猝死。

圖1：高交感活性與心血管結局

通常而言，心率作為反映交感神經過度激活的標誌，而大量研究證實心率是高血壓患者的心血管疾病和致命事件的獨立預測因子。

一項橫斷面研究^[1]，分析來自中國高血壓調查研究的14677名受試者，採用多因素logistic回歸分析評估靜息心率、高血壓和卒中之間的關係（圖2）。光滑曲線擬合顯示高血壓患者的靜息心率與卒中事件發生率呈線性正相關。

在多變量校正的模型中，與血壓正常且靜息心率≤80 bpm受試者相比，靜息心率＞80 bpm的高血壓患者卒中發生風險最高（OR=5.47，95%CI 3.13-9.56）。

圖2：心率、血壓與卒中的關係

因此，加強高血壓患者的交感神經功能管理勢在必行。

有效阻斷交感活性，卡維地洛降壓更護心腎

β受體阻滯劑能夠有效減少交感神經末梢釋放腎上腺素、去甲腎上腺素，從而降低交感神經張力，從機制上更適用於交感神經過度興奮的高血壓患者。

但是以普萘洛爾為代表的第一代β受體阻滯劑和以美托洛爾為代表的第二代β受體阻滯劑，在心腎保護方面證據不足及糖脂代謝不良影響等，以致傳統β受體阻滯劑在臨床實踐中遭遇了使用率和使用劑量雙低的困境。

如今β受體阻滯劑已發展到第三代，作為新一代的代表藥物-卡維地洛具有獨特的藥理作用，在選擇性拮抗β₁受體的基礎上還能夠特異性阻滯α₁受體，從而能夠避免傳統α受體阻滯劑所致的反射性β受體激活。

因此與傳統β受體阻滯劑相比，卡維地洛具有更強的降壓效果、更確切的心腎保護作用、且不影響糖脂代謝，開創了β受體阻滯劑治療的新紀元。

▍降壓強度：

COMET研究結果顯示，卡維地洛組收縮壓的平均降低幅度顯著大於美托洛爾組（3.8±17.4 vs 2.0±17.7 mmHg，相差1.8 mmHg，95％CI為-3.2～-0.4 mmHg）^[2]。

圖3：卡維地洛與美托洛爾的降壓效果比較

▍心血管獲益：

大量權威研究證實了卡維地洛在心衰預防及心衰治療全過程的獲益，而且也是目前唯一單獨在心衰終末期NYHA IV期有權威證據的β受體阻滯劑。而COMET研究^[2]發現，卡維地洛較美托洛爾進一步降低心衰患者全因死亡風險17%（P=0.0017）。

圖4：卡維地洛與美托洛爾治療心衰的效果比較

▍腎臟保護：

GEMINI研究結果^[3]，顯示卡維地洛較美托洛爾能夠顯著降低微量白蛋白尿發生率（6.4% vs 10.3%，P=0.04），對白蛋白/肌酐較基線影響更小（2.5% vs -14.0%，P<0.001）。

圖5：卡維地洛與美托洛爾對腎臟保護作用的比較

▍糖脂代謝：

同時GEMINI研究^[3]（圖6）還發現卡維地洛對糖化血紅蛋白和三醯甘油水平無顯著改變，胰島素敏感性明顯增強，而美托洛爾組糖化血紅蛋白和三醯甘油水平顯著增加，胰島素敏感性無明顯變化。卡維地洛對糖脂代謝的影響顯著優於美托洛爾。

圖6：卡維地洛與美托洛爾對糖代謝影響的比較

總 結

高交感神經活性與高血壓的發生密切相關，且是影響預後的關鍵因素，尤其是在疫情這一特殊時期，我們更應重視對交感神經過度激活的管理。

西芙洛卡維地洛是新一代的β受體阻滯劑，具有獨特的作用機制，與傳統β受體阻滯劑相比，具有更強的降壓效果，能夠更好保護心腎功能，且不影響糖脂代謝，是高血壓伴高交感患者的更優選擇。

李勇教授

教授、主任醫師、博士生導師。復旦大學附屬華山醫院心內科副主任，心血管研究室主任。中國國家心血管病專家委員會委員、中國高血壓聯盟常務理事、中華醫學會心血管病分會心力衰竭學組委員、中國醫師協會心血管內科醫師分會第一、二、三屆委員會委員、中國醫師協會高血壓專業委員會常務委員、上海醫學會心血管病學會委員，高血壓學組副組長。

Fellow，European Society of Cardiology （FESC，歐洲心臟病學會專家成員）。參與或主持完成多項國產和進口新藥的臨床研究以及國際多中心臨床試驗如VALUE、HEEAL研究等。發表學術論文100餘篇。《中華心血管病雜誌》，《國際心血管雜誌》等醫學期刊的編委或審稿人。

參考文獻：

[1] Hu L, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2019;21(5):589-597

[2] Poole-Wilson, P.A., et al. Lancet, 2003. 362(9377): p. 7-13.

[3] Bakris,G.L, et al. JAMA, 2004.292(18):2227-36.

[4] Frishman WH. Carvedilol. N Engl J Med. 1998; 339(24):1759-1765