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來源：醫藥經濟報
「4+7」續簽有哪些變動和機會？這有給藥企的5點建議……
3月20日，上海市醫藥集中招標採購事務管理所發布《關於本市執行「4+7」城市藥品集中採購品種續簽結果的通知》（以下稱《通知》），指出其對25個品種開展了採購協議到期相關工作，其中22個品種續簽原中選企業，部分品種價格有所下調，阿托伐他汀鈣片等3個品種替換中選企業。該通知自2020年4月1日起生效執行。
3企業出局
在上海市本次公布的續簽結果價格清單中，可以看到阿托伐他汀的供應商由北京嘉林藥業變更為樂普製藥，20mg*7片的價格也由原來的6.6元/盒下調為3.84元/盒，降幅41.8%。
據悉，阿托伐他汀鈣是嘉林藥業的核心產品，之前在「4+7」城市帶量採購試點中，嘉林藥業的阿托伐他汀鈣獨家入選，銷量大幅增長。然而去年9月份的「4+7」擴圍中，嘉林藥業的阿托伐他汀鈣未能中標。
而這次落選對於嘉林藥業來說影響殘酷且深遠，畢竟帶量採購全國擴圍中，產品未中標則意味著基本失去了全國公立醫院的市場。於是，去年10月，嘉林藥業直接宣布解散銷售團隊。
恩替卡韋的供應商由正大天晴更換為廣生堂，由原來17.36元/盒（0.5mg*28片）的片劑變為7.69元/盒（0.5mg*28粒）的膠囊劑，降幅約55.7%。
另外一個更換供應商的蒙脫石散，從海南先聲藥業變更為浙江海力生製藥，報價從約0.68元/袋降價至0.33元/袋，降幅同樣超過50%。據米內網數據可知，海南先聲藥業的蒙脫石散2019年前三季市場份額漲幅達19.55%，成績優異。然而，海南先聲錯失了蒙脫石散25省市聯盟集采，如今上海又未能成功續單。
有品種原價續單
據上海市醫藥集中招標採購事務管理所稱，「4+7」帶量採購第一批中選企業在上年度採購周期12個月之內履約情況良好，中選藥品質量穩定、供應充足、臨床使用平穩。而在25省市聯盟集采和第二輪國家集采擴面的背景下，續簽品種再次降價則成為勢不可擋的「潮流」。
比如由京新藥業的瑞舒伐他汀鈣片（10mg*28片）由21.8元/盒降價至6.71元/盒，降幅約69%，苯磺酸氨氯地平片（5mg*28片）由4.16元/盒降至1.57元/盒，降幅約62%；江蘇豪森的奧氮平片每盒（10mg*7片）由67.51降至43.6元，降幅約35%，深圳信立泰的硫酸氫氯吡格雷片（75mg*7片）由22.26元降至17.5元，降幅約21%。
實際上，本次續簽一半以上品種降幅在0%～20%之間。其中被稱為「4+7」帶量採購「大贏家」的華海藥業在這次續簽中，其厄貝沙坦片、鹽酸帕羅西汀片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片降價幅度也不大，賴諾普利片、氯沙坦鉀片則維持原價。
另外，《通知》指定配送企業為國藥控股和上藥控股，這比起第二批全國藥品集采擬中選結果公布後上海所公示的「四大配送商（上藥控股、國藥控股、華潤醫藥、九州通）」包攬集採藥品配送來看，「集約化」得更加徹底。而除上海地區外，其他帶量採購地區的中選藥品配送也幾乎難覓中小商業公司的身影。分析指出，帶量採購砍掉中間的流通環節，對於商業公司來說利潤大大縮減，中小配送公司將很難維持利潤與運輸成本之間的平衡。（宋一寧）
上海「4+7」城市藥品集中採購續簽品種表
分析<<<
國采「4+7」採購周期即將結束，繼續執行的問題隨之而來。目前來看存在不確定性，這種不確定性來自兩個方面：一是國家對「4+7」到期後如何執行沒有明確、具體的條款執行，二是省、市地方有很強的自主權。看似一個簡單的問題，卻並不簡單。
首輪國采「4+7」從2019年4月1日全面執行，到2020年4月1日已經執行一個採購周期，那麼，北京、上海、天津、重慶四個直轄市怎麼執行？瀋陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安七個城市如何執行？續約期會有哪些變動和機會？七個城市執行中，如何與聯盟地區擴圍中標結果相平衡、相取捨？執行的量按哪個標準？遼寧的瀋陽、大連地區以及上海已經開始進行續約工作，對其他城市有哪些借鑑意義？對後續國采「4+7」執行會產生哪些影響？
國采對接擴圍可能性
按照正常理解，「4+7」就是為期一年的「國采大標」，到期後的執行，從層級上說，有國家出統一規則、以省為單位統一協調、以「4+7」城市自主選擇為主這三種情況。但無論是哪一層級為主導，基本都存在四種可能：
1.按「4+7」中選結果執行。「4+7」的中標產品、規格、價格、廠家不變，延續首年的採購結果。
2.取最低價。「4+7」首輪結果與「4+7」擴圍結果，取兩者最低價執行，因為採購自主權在買方手裡。
3.協商約談。原研、參比，「4+7」中標，「4+7」擴圍中標，把符合上述三種條件的企業都納入續約範圍。其一，由買方統一協商（價格再確認），最終以買方意見為主；其二，符合三種條件的企業自我協商，最後決定由誰供應。
4.買方做主。根據原研、參比，「4+7」中標，「4+7」擴圍中標的綜合情況，自行選擇廠家。
遼寧（瀋陽、大連）模式
2月27日，遼寧省藥品和醫用耗材集中採購網掛網《關於發布並執行聯盟地區（遼寧省瀋陽市、大連市）藥品集中採購結果的通知》（下簡稱《通知》）。遼寧是國采「4+7」到期後首個執行續約的地區，主要採取「擴圍中選+『4+7』中選+擴圍資格企業協商篩選」模式執行，表現為以下特點：
1.可協商性。《通知》指出，新的採購結果是「經過與相關中選藥品生產、經營企業協商」後產生，可見國采「4+7」到期後，繼續執行情況是可以協商的。執行結果分為三種情況，一是原國采「4+7」中選結果，二是聯盟地區擴圍中選結果，三是聯盟地區擴圍參與企業降價後中選。
2.降價可參與。其中，瑞舒伐他汀鈣片、硫酸氫氯吡格雷片、厄貝沙坦片、苯磺酸氨氯地平片、頭孢呋辛酯片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片的續標中選企業是在國采「4+7」和聯盟地區擴圍的中選結果再降價的基礎上被選擇，並且價格基本低於或貼近原有價格。由此可見，國采「4+7」到期後，按周期再執行是可以降價後參與的。但是，中選企業都是參與了聯盟地區競價的企業，不存在未在聯盟地區競價目錄外企業參與的情況。
3.梯度降價擴容性。《通知》指出，已在遼寧省掛網的其它未中選藥品，根據價差實行梯度降價，但從《未中選藥品梯度降價結果清單》來看，如何實行梯度降價尚不明確。
總之，與其他產品的使用相比，國采「4+7」續約產品的使用要求：醫院先完成遼寧（瀋陽、大連）國采續標確標產品的採購量（詳見《聯盟地區（遼寧省瀋陽市、大連市）藥品集中採購中選後供應品種清單》），其他品種鼓勵優先使用願意以擴圍中選價格供應的國采產品（詳見《聯盟地區遼寧省外中選藥品自願以中選價格參與遼寧省藥品集中採購的藥品清單》），最後可以使用願意梯度降價的產品（詳見《未中選藥品梯度降價結果清單》）。
遼寧（瀋陽、大連）「4+7」續標中選情況
遼寧（瀋陽、大連）續標企業在「4+7」和聯盟地區擴圍結果再降價後中選
其他續標辦法
國采「4+7」執行地區是城市，儘管有些省份跟標，但原則還是城市，這裡以國家政策為準。擴圍面對的是省份，那麼國采「4+7」中選結果、聯盟地區國采擴圍中選結果如何平衡取捨？遼寧-瀋陽、大連，廣東-廣州、深圳，四川-成都，陝西-西安，廈門-福建（非擴圍地區）這些區域都涉及城市與聯盟地區擴圍省市標的取捨。而北京、上海、天津、重慶這四個直轄市不存在與聯盟地區擴圍兼顧的問題，接下來如何執行？
截至3月12日，陝西（西安）、成都、重慶、上海「4+7」續標方案已陸續發布：
2月26日，陝西省醫療保障局發布《關於徵求對西安市「4+7」試點中選藥品續標有關問題意見的函》，就以下問題徵求意見：
1.試點中選、擴圍中標且選擇陝西省的企業是否願意按照擴圍中選藥品價格續標？
2.試點中選、擴圍落標企業是否願意按擴圍陝西區價格繼續供應？
3.試點中選、擴圍中標但未選擇陝西、價格低於陝西擴圍中選價的企業是否願意以擴圍中標價供應？擴圍中標價格高於陝西擴圍中選價的企業是否願意以陝西擴圍中選價供應？
綜合來看，陝西的工作量比較大，要與企業確認對接的問題比較多，對於「4+7」、聯盟地區中標以及未中標的企業都給予一定的機會。
2月27日，成都市醫保局發函，明確了成都市「4+7」試點周期結束後中選藥品續標的有關事項。成都方案與「4+7」擴圍的聯盟地區採購四川標並軌，沒有其他動作。
3月3日，《重慶市醫療保障局關於國家組織藥品集中採購和使用（「4+7」）試點續標工作有關事宜的函》擬以不低於上兩年度醫療機構中選藥品採購數量年平均採購數量的70%進行續標，周期為1年，就中選藥品續標有關問題徵求意見：
1.全國擴圍中標的「4+7」試點企業是否同意按擴圍中標價續標並保證藥品質量和供應？注意這裡提到的是擴圍中標，不是「4+7」中標，且未提到唯一性。
2.全國擴圍落標的「4+7」試點企業是否同意按照全國擴圍均價（不同規格的進行差比換算）續標並保證藥品質量和供應？
3月5日，上海陽光醫藥採購網發布《關於做好本市「4+7」城市藥品集中採購中選藥品採購協議到期相關工作的通知》。續簽規則整體對「4+7」中選企業利好，只要同意價格，原則上就可以在上海繼續銷售，採購周期還是一年，如果價格下調至聯盟最低中選價，採購周期為兩年。3月20日，上海發布《關於執行「4+7」城市藥品集中採購品種續簽結果的通知》，其中22個品種續簽原中選企業，部分品種價格有所下調，阿托伐他汀鈣片等3個品種替換中選企業。
對接模式預測
1.原標延續。這種情況更有可能出現在直轄市，其他5個城市完全延續原標，不做任何變動的可能性不大。
2.與擴圍並軌。畢竟全省統一為一個價格、一個企業，從執行到政策層面都講得通。
3.取最低價。國采「4+7」與聯盟地區擴圍中選結果取最低價，同樣的錢辦更多的事，符合國采精神，可以糾正「報價更低的企業有優先選擇權選擇了大省份，導致部分採購量小的省份價格比大省份高」的問題。如果地方政府有自主選擇權，相信「取國采中選最低價」有可能成為首輪國採到期後繼續執行的一種趨勢。
4.降價後取最低。參與國采「4+7」與聯盟地區擴圍的企業及其產品，只要降價符合買方要求，就可以採購，這就跳出了國采「4+7」的框架，但落實精神和國采大方向相同，遼寧就是這種模式。
5.更大範圍。只要是從標準上視同過評的產品，包括沒能趕上國采的企業及其產品都有機會參與，不過這個設想的可能性不會很大。
6.制定標準。因約定採購周期已經完畢，而主動權又在地方政府手裡，接下來各地區只需要制定最低醫保支付價，符合條件的企業都可以參與。這也充分體現了條件下的市場自我調劑，也為「按通用名制定醫保支付標準」進行有效、實地探索。
給企業的建議
1.先爭取。除了遼寧（瀋陽、大連）、上海以外區域，過評的企業，尤其是參與了國采的企業，都可以積極爭取，因為這是新一輪周期。
2.企業間協商。畢竟還有「3+5」個地區，「4+7」和聯盟地區擴圍採購的中選企業可以協商，哪些區域爭取，哪些區域放棄。
3.發揮政府事務部的作用。政府事務部就是要解決准入中遇到的問題，企業每年在這方面預算大量資金，錢要花在「刀刃」上。
4.價格取勝。既然想參與爭奪市場，就要拿出誠意和科學的方式方法，財務重新核算成本，只要有邊際成本，就去積極爭取。
5.不被取代。已經符合規則中選的企業，需要充分和地方政府、主管部門主動溝通，想盡辦法保留資格。
採購量如何參照
首先，國采「4+7」的次年周期月定量沒有具體規定，遼寧（瀋陽、大連）方案以省平台的具體配送數據為依據，根據實際中選企業數量，階梯式產生具體採購比例。
而聯盟地區「4+7」擴圍模式據官網文件描述為：次年約定採購量按該採購品種（指定規格）首年實際採購量一定比例確定，原則上不少於該中選品種首年約定採購量。實際中選企業為 1 家的，約定採購量為首年實際採購量的50%；實際中選企業為 2 家的，約定採購量為首年實際採購量的60%；實際中選企業為3 家的，約定採購量為首年實際採購量的 70%。
這是一個很有意思的說法：次年採購量為首年採購量的一定比例。首年採購量是申報量的一定比例。申報量又是真正採購量的一定比例。
邏輯關係是這樣的：
各省申報量=國采產品各省的完全銷量×一定比例
國采中標採購量=各省申報量×中選家數（50%、60%、70%）的比例
遼寧方案次年約定採購量=國采中標採購量×中選家數（50%、60%、70%）的比例
聯盟地區「4+7」擴圍次年約定採購量=首年實際採購量×中選家數（50%、60%、70%）的比例
次年採購量≥中選品種首年約定採購量自然是沒問題的。但是「首年實際採購量一定比例≤次年採購量≤該中選品種首年約定採購量」這種情況或者更少的情況，並沒有特別具體的約束條款。（張廷傑）