除遵照治療流程、合理選擇治療藥物外，也需對家長和患兒進行正確的健康教育指導。
兒童支氣管哮喘是兒童時期最常見的慢性氣道疾病，也是目前全世界範圍內嚴重的公共衛生問題。近40年來哮喘在全球範圍內的患病率和死亡都有明顯的增加。
「
目前我國哮喘患者有3000萬人，而在我國進行了第三次全國城市兒童哮喘流行病學調查研究發現，我國14歲以下城市兒童哮喘的患病率達到3.02%，6歲以下的兒童哮喘患病率更高，總體來說我國兒童項目總體的控制水平是不理想的。
」
這是在中華醫學會兒科學術大會上，來自復旦大學附屬兒科醫院張曉波教授的一席話。在接下來的半小時里，張曉波教授從權威指南切入，深入淺出地為與會者們剖析了兒童支氣管哮喘的診治要點和常見誤區。
先診後治
兒童支氣管哮喘如何準確診斷？
張曉波教授指出，目前對於兒童支氣管哮喘的診斷尚缺乏量化的指標，如果要對兒童支氣管哮喘進行明確診斷，對於哮喘的定義、表型以及現有診斷標準都必須有所了解。
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哮喘的定義
哮喘是一種以慢性的氣道炎症和氣道的高反應性為特徵的一個異質性的疾病，四大最常見的症狀為咳嗽、氣喘、氣促和胸悶，並呈現突然發作突然停止的特點。典型的哮喘多半有明確誘因，在兒童身上最常見是呼吸道的感染、劇烈運動和氣候變化等。
「需要提醒大家注意的是，重症哮喘急性發作的時候，哮鳴音反而會減弱甚至消失。如果肺功能顯示有可變的呼吸氣流受限，可以對哮喘診斷提供協助。」張曉波教授補充道。
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表型分類：暫不推薦用於臨床實踐
張曉波教授介紹，目前哮喘的表型主要按照兩種方式分類，第一種是按照症狀進行區分，第二種是按照病情的演變程度區分。但這兩種分類都暫不推薦用於臨床實踐。
「按照症狀表現形式主要分為發作性的喘息和多誘因性的喘息兩種，發作性喘息和多誘因形成的表現型具有很大的重疊性，而且在間歇期，這兩種表現型會互相轉化。」張曉波教授介紹，「另外一種按照病程演變來分，這種分型方法是一種回顧性的調查分析，所以對現實的指導意義不強。」
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四大臨床表現：目前僅有的診斷標準
2008年，我國兒童哮喘專家們編寫了《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》，這一指南的編寫對我國兒童哮喘的防治發揮了重要作用。在2016年，中華醫學會兒科學分會呼吸學組的各位專家們，以2008年的指南為基礎，參照國內外權威指南以及專家共識，汲取新的循證醫學證據，結合平時的臨床經驗，制定了2016年版《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》（以下簡稱2016指南）。而2016年的指南更新，對近年來兒童哮喘規範化的診治提供非常重要的指導性建議。
基於2016指南整理
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2016指南明確了兒童支氣管哮喘的診斷——主要以常見的四大臨床表現（咳嗽、氣喘、氣促和胸悶）為主要參考，如果臨床表現不典型，可以通過肺功能檢查中的「可逆性氣流受限」進行協助診斷。
基於2016指南，張曉波教授主要總結了5條兒童哮喘診斷注意要點：
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輔助檢查
幫助更好進行鑑別診斷
除掌握哮喘的診斷標準之外，張曉波教授指出，輔助檢查和風險評估也是臨床醫生必須認識和掌握的。
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肺通氣功能檢測
「哮喘患兒常出現阻塞性通氣功能障礙，肺通氣功能檢查是臨床中對患兒未來風險評估的一個重要手段，它在初次診斷和後續的定期風險評估中都會用到。」張曉波教授認為，肺通氣功能檢測是非常重要的臨床參考。
思路：
如果患兒出現肺通氣功能降低，可考慮進行支氣管舒張試驗，評估氣流受限的可逆性；
如果肺通氣功能未見異常，則可考慮進行支氣管激發試驗，評估其氣道反應性；
如果肺通氣功能未見異常，建議患兒使用峰流量儀每日兩次測定最大呼氣峰流量（PEF），連續進行兩周；
患兒支氣管舒張性呈陽性、支氣管激發試驗陽性或PEF日漸變異率≥13%均有助於確診。
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氣道炎症指標檢測：FeNO檢測
FeNO檢測是氣道炎症性的無創性的指標，與氣道的過敏狀態密切相關，FeNO檢測無法區別患兒的過敏到底是鼻炎還是哮喘。所以目前為止沒有前瞻性的研究證實FeNO在哮喘診斷中的確切價值，但是其持續監測有助於評估哮喘的控制水平。
思路：
FeNO水平與過敏狀態密切相關，但不能有效區分不同種類過敏性疾病人群（如過敏性哮喘、變應性鼻炎、變應性皮炎），且哮喘與非哮喘兒童FeNO水平有一定程度重疊，因此FeNO是非特異性的哮喘診斷指標；
反覆喘息和咳嗽的學齡前兒童，上呼吸道感染後如FeNO水平持續升高4周以上，可作學齡期哮喘預測指標；
具有非特異性呼吸道症狀的患兒，FeNO>50×109（>50 ppb）提示吸入性糖皮質激素短期治療反應良好；
不推薦單純以FeNO水平高低作為決定哮喘患兒是否使用糖皮質激素治療，或糖皮質激素升/降級治療的依據；
目前尚無前瞻性研究證實誘導痰嗜酸性粒細胞分類計數和FeNO等無創氣道炎症指標在兒童哮喘診斷中的確切價值，但這些指標的連續監測有助於評估哮喘的控制水平和指導優化哮喘治療方案的制定。
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過敏原檢測及其它
「過敏原的檢測目前最常用的是兩種，一種是皮膚點刺試驗，一種是血清過敏原特異性IgE的檢測，在進行皮膚點刺試驗時必須停抗組胺藥」張曉波教授提醒。
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藥物治療
了解常用藥特點，合理運用
兒童哮喘常用的藥物主要有三大類：支氣管舒張劑、糖皮質激素和白三烯調節劑。
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支氣管舒張劑
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β受體激動劑作為最主要的支氣管舒張劑，可以分為兩大類——緩解類和控制類。以SABA為例，SABA是治療兒童哮喘急性發作的首選藥物，可以拮抗各種導致痙攣物質引起的支氣管平滑肌的收縮，但對乙醯膽鹼的拮抗能力不強。而SAMA（短效）和LAMA（長效）作為抗膽鹼能藥物則彌補了β受體激動劑的這一缺陷。
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糖皮質激素
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張曉波教授指出，哮喘是慢性炎症性疾病，哮喘患者的氣道中聚集的肥大細胞會釋放組胺。糖皮質激素干擾了花生四烯酸的代謝，進行多渠道、多環節的抗炎治療，這種非經典的抗炎途徑，能夠快速起到抗炎效果。
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白三烯調節劑
糖皮質激素主要作用於花生四烯酸的代謝來產生抗炎作用，但對於白三烯的拮抗作用並不強，因此出現了第三類藥物——白三烯調節劑。國內上市的主要是白三烯受體拮抗劑，能夠競爭性地阻斷白三烯引發的炎症。
那麼這三類藥物在治療兒童哮喘，尤其是兒童哮喘急性發作期的治療時該如何選擇呢？張曉波教授用下面這張圖來進行了總結。
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除了合理選擇藥物，張曉波教授還強調了在兒童哮喘的治療中，維持期對患兒的病情和治療依從性的評估也十分重要，其中尤其需要注意的就是兒童難治性哮喘所涉及的不利因素的評估和判斷。
難治性哮喘
不常見的哮喘類型，需要仔細甄別
難治性哮喘是指採用包括吸入中高劑量糖皮質激素和長效β激動劑等兩種或更多種的控制藥物規範治療至少3～6個月仍不能達到良好控制的哮喘。但難治性哮喘在國內和國際上的診斷標準並不統一，在國內，難治性哮喘的定義往往就是重症哮喘。
張曉波教授指出，兒童難治性哮喘的診斷和評估應遵循以下基本程序：
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「兒童難治性哮喘的發生機率較低，所以我們要重視兒童哮喘的維持期的評估和管理，要對患兒的哮喘控制水平進行周期性的評估和隨訪，不要輕易下結論。」張曉波教授在演講的尾聲，這樣告誡在座的臨床醫生們。
總結
在演講的最後，張曉波教授指出，中國兒童哮喘的診療現狀依然不足以樂觀待之。其中最主要的阻力就是兒童哮喘的治療不足和治療過度。一方面，家長們對於激素的使用顧慮重重，導致治療依從性不佳，難以維持；另一方面就是抗生素的過多應用，據不完全報道，我國有1/4的哮喘患兒同時接受三種以上聯合控制治療的藥物。
因此，除了遵照治療流程、合理選擇治療藥物之外，對家長和患兒的健康教育也是臨床醫生必須修煉的「功課」。
2016指南中的兒童哮喘管理流程圖
本文首發：醫學界兒科頻道
報道專家：復旦大學附屬兒科醫院 張曉波教授
本文整理：醫學界NCCPS 2019報道組-妮娜
責任編輯：李小榮
版權申明
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