兒童通常不需要強效-超強效激素。
引言和概述
特應性皮炎（AD）亦稱特應性濕疹，在嬰兒期常等同於嬰兒濕疹。這是一種常見的慢性、瘙癢性、炎症性皮膚病，好發於兒童，亦可累及成人。
圖1. 特應性皮炎（圖源：https://www.mdedge.com/）
AD病理生理機制複雜，是一種異質性疾病。其發病機制由多種易感基因、宿主環境、感染因子、皮膚屏障功能缺陷和免疫反應之間的相互作用所調控。由於病情反覆且有明顯瘙癢，疾病負擔重，常嚴重影響患者生活質量。
標準、規範治療是有效管理疾病的重點。在此結合國際研究進展，重點討論AD患者外用糖皮質激素的規範使用。
局部治療概述
AD治療的目的是減輕瘙癢和皮損，控制疾病發作，防止病情加重並將治療風險降至最低。
治療重點包括防護、保濕和外用藥物。防護包括留意和避免加重因素、恢復皮膚屏障功能及患者教育。外用藥物包括糖皮質激素、鈣調磷酸酶抑制劑及新型藥物（表1）等。對於重症患者，則可能需要光療和/或系統治療。
表1. 特應性皮炎新興局部治療
激素仍為AD的首選藥物
外用糖皮質激素的療效已由百餘個隨機對照試驗進行了證實，國內外指南均推薦外用糖皮質激素作為AD的一線藥物治療。
實際上，自20世紀50年代以來，外用糖皮質激素與保濕劑聯合應用一直是治療輕中度AD的主要方法，並作為系統治療重症AD的有效補充。
AD的嚴重程度可參考下表（表2，引自英國國家衛生與保健評價研究院）。
表2. 肉眼評估特應性皮炎的嚴重程度
外用糖皮質激素有多種作用機制，包括抗炎、抗增殖和免疫抑制作用。具體來說，激素可抑制許多炎性細胞和細胞因子的數量和活性，包括中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞、朗格漢斯細胞、IL-1α、IL-1β、IL-2、TNF和粒細胞單核細胞集落刺激因子等。
警惕「激素恐懼症」
即便醫學界已經將外用糖皮質激素作為AD的一線藥物，但實際臨床工作中，還是有部分患者、家屬或者醫生對此類藥物過度擔憂和謹慎，出現「激素恐懼症」。對於AD，據報道疾病平均持續時間為6.1年，部分患者甚至一直活躍至成年，因此會經常擔心外用糖皮質激素的長期負面影響。
恐懼和拒絕使用激素、擔心 「成癮」或 「依賴」是治療依從性差的重要原因。「外用激素依賴」是個尚不明確的概念，可能見於面部和生殖器長期使用中強效糖皮質激素的成年人群，但在兒科群體尚存爭議。
「激素恐懼症」可能導致治療不當，其他藥物或產品使用增加，如外用鈣調神經磷酸酶抑制劑（他克莫司和吡美莫司）。然而，鈣調磷酸酶抑制劑與燒灼感和瘙癢的發生率增加相關，且成本較高、不適合2歲以內兒童使用，與外用糖皮質激素相比，長期治療可能沒有額外的安全性或有效性。
在我國更為突出的一個問題是不願意規範使用糖皮質激素，轉而濫用無藥物批號、違規添加藥物的各種「皮膚神藥」。這反而極大妨礙正確的疾病控制，增加了治療不良風險，得不償失。
對於外用糖皮質激素，如果使用得當，仍然是治療AD安全有效的一線選擇。
糖皮質激素的選擇需要細化
儘管大多數國家將糖皮質激素根據強度歸為四種等級，即弱效、中效、強效和超強效。但美國的分類考慮到藥物濃度和劑型，進而細分為7個組別，詳見下表（表3），供參考。
表3. 外用糖皮質激素製劑的抗炎效價分組
* 根據美國分類系統按效價分類：第1組效價最強，第7組效價最弱
糖皮質激素的選擇應基於患者年齡、身體受累區域及皮膚炎症的程度等因素。
患者年齡：兒童通常不需要強效-超強效藥物。
受累區域：面部、頸部和皮膚皺褶建議儘量選擇弱效激素，或至少初始治療選擇此類藥物，必要時可外用鈣調磷酸酶抑制劑代替。
疾病嚴重程度：輕度患者，建議選擇弱效糖皮質激素每日1~2次，同時聯用保濕劑。中度患者，建議使用中至強效糖皮質激素。急性發作患者，可外用強效或超強效糖皮質激素（主要針對2歲以上人群），控制後改為較弱效製劑直至皮損消退。
此外，對於急性發作和中重度病例，亦可考慮濕敷療法聯合外用糖皮質激素（詳見下述）快速控制，對於頻繁複發者，可考慮主動維持治療（詳見下述）。
激素的賦形劑：軟膏是理論上最有效的劑型，因為封包性和耐受性良好。然而，青少年往往不喜歡油膩的感覺，如果確實如此，白天可儘量避免使用軟膏製劑，改用乳膏等劑型。
以指尖單位指導藥膏用量
對於大面積或長期外用糖皮質激素的患者來說，精確控制藥膏用量尤其重要。其中對藥膏用量操作性比較強的是指尖單位（FTU）。但FTU並不代表一定就是最佳用量，因為相關證據並不充分。
圖2. 指尖單元示意圖（圖源：https://blog.mololo.org/）
以5mm直徑噴嘴管為例，擠出成人食指末端指節長度的藥膏，含量約0.5g，即為1個FTU。1個FTU足夠用成人雙手掌，約為成人體表面積的2%。
下表展示了不同年齡段、不同部位應用指尖單元的大致數量（表4）。
表4. 不同年齡段、不同部位應用指尖單元的大致數量
應用主動維持治療以減少復發
對於頻繁發作、且對局部治療有反應的中重度AD患者，建議進行主動維持治療（proactive therapy）。即對既往受累皮膚區域外用糖皮質激素或鈣調磷酸酶抑制，每周2次，周六周日各1次，可持續用藥長達16周。多個國家和國際性治療指南均有推薦類似方案（未必完全相同）。
更進一步，Bolognia等主編的《皮膚病學》（第4版）結合主動維持治療的要點，總結了AD的控制方案（圖3）。可以看出，外用藥物的使用需要結合病情波動情況而定，病情明顯復發、發作時需要連續用藥進行控制，待病情控制住後進行主動維持治療。
圖3. 特應性皮炎控制方案
主動維持治療可減少AD患者對外用糖皮質激素的總需求量，總體安全性更高。一項系統回顧表明，恰當的維持治療幾乎無風險。
此外，有學者建議外用中效至強效糖皮質激素（參考表3的第3~5組）而非外用鈣調磷酸酶抑制劑，同時每日使用保濕劑，不過最佳藥物種類尚存有爭議。
難治性AD或急性發作可用濕裹療法
濕敷療法（wet-wrap therapy）可用於嚴重、頑固性AD和/或疾病發作，在國外應用很多，療效顯著（圖4）。
圖4. 濕裹療法相關用品（圖源：https://www.adrescuewear.com/）
濕裹的步驟：首先在皮膚塗抹保濕劑，必要時聯合外用藥，如外用糖皮質激素或鈣調磷酸酶抑制劑。然後用潮濕的管狀繃帶或紗布覆蓋，最後再用乾燥的繃帶包裹在皮膚外部。為了更方便地使用，可以使用合身的棉質睡衣代替管狀繃帶。
儘管主觀感受不舒服，但濕敷療法可增加藥物滲透，提供物理屏障，有效防止抓撓，並增加皮膚水合作用、減少經表皮失水。
臨床試驗顯示，濕裹療法時加用外用糖皮質激素比只用保濕霜更有效。比較適合的是較弱效的激素，如丙酸氟替卡松稀釋液。
指南建議根據患者的耐受性，可以一次佩戴數小時，最多24小時。指南建議加用激素後的濕裹療法應限制在7~14日以內。目前尚不清楚濕敷療法是否會增加皮膚感染的風險。
客觀看待外用糖皮質激素的不良反應
外用糖皮質激素可能出現多種不良反應，取決於激素的效價、使用時間、皮膚炎症程度/範圍和患者年齡。
不良反應風險與藥物效價直接相關，超強效激素抗炎效價是最弱效激素的1800倍，強效和超強效激素風險最大。
面部、頸部及皮膚皺褶處是使用糖皮質激素後發生萎縮的風險較高，故應避免外用強效糖皮質激素，或者必要時短期（5~7日）外用強效糖皮質激素後改為較弱效製劑。有時亦可考慮使用鈣調磷酸酶抑制劑等藥。
患者應該在有效的情況下，使用最弱效的外用糖皮質激素進行治療以減少相關副作用的風險。不過美國指南有建議短期使用中強效激素治療嚴重的疾病發作，即便是兒童。
一般來說，中效外用糖皮質激素對中重度AD兒童安全有效（弱效激素更是如此）。兒童患者應避免長期使用強效外用糖皮質激素。
外用糖皮質激素出現皮膚副作用的風險相對較高，如毛細血管擴張、皮膚萎縮、膨脹紋、局灶性多毛、痤瘡樣或玫瑰痤瘡樣皮疹，全身副作用的風險很低。但仍需警惕的是，全身大面積長期外用糖皮質激素（特別是強效或超強效製劑）可能導致腎上腺抑制。
小結
AD作為慢性炎症性皮膚病，疾病負擔重，對患者生活質量影響較大。規範的治療尤其迫切，這需要患者、家屬及醫生三方更新錯誤認知，了解規範、科學、全面的疾病管理措施。本文針對外用糖皮質激素激素做了較為詳細的闡述。規範外用激素，利遠大於弊。
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本文來源：醫學界皮膚頻道
本文作者：唐教清
版權申明
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