多學科協作助力患者走鋼絲——缺血性心力衰竭脊柱手術一例

完全性左束支傳導阻滯多見於冠心病、心肌梗死、高血壓病、心肌炎、心肌病等，極少見於健康人。

胸部CT報告

胸腔積液與心力衰竭有關？？？

心臟超聲報告

左室射血分數才31%（正常參考值：50%-70%）；左室增大；節段性室壁運動異常；另外超聲還考慮有左室室壁瘤形成 心臟問題很大啊 ！！！

冠脈造影報告

此病人LAD、LCX均存在中重度狹窄，RCA中度狹窄 ——有裝冠脈支架的指征

多次B型鈉尿肽前體結果（正常參考值：0-900pg/ml），提示心力衰竭：

2023年11月13日 2205pg/ml

2023年11月16日 2511pg/ml

2023年11月21日 1685pg/ml

2023年11月28日 1161pg/ml

2023年11月13日血常規，提示貧血：

術前討論:

手術的必要性——患者多個椎體均有不同程度骨質破壞，多個腰椎間盤突出，椎管狹窄，脊髓受壓嚴重，患者飽受腰痛、下肢放射性酸脹痛折磨，已經出現大小便功能障礙，下肢明顯乏力，不能獨自下床站立行走，因為尿瀦留、泌尿系感染多次住院治療，患者及其家屬手術意願強烈。

目前患者存在的問題及手術風險——糖尿病及血脂異常促進了動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生，目前患者完全性左束支傳導阻滯、冠脈三支病變、心力衰竭。「發動機」（心臟） 的「電路」和 「油路」均出現了嚴重的問題，有如一頭「虛胖」的「老黃牛」在負重前行，手術麻醉風險極高。

能不能先修理「發動機」，再做脊柱手術，或者做冠脈支架的同時開刀做脊柱手術？——放冠脈支架的手術過程需要抗凝，術後還要常規抗血小板治療，如果患者有抗凝或者常規的雙聯抗血小板治療，手術過程中出血量會較大，術後滲血也有可能壓迫脊髓造成患者癱瘓。做了支架植入術，基本上要等3-6個月才能做脊柱手術了，至少也得等一個月，患者病情等不了那麼久。

手術麻醉預案

手術關鍵點：

在保證手術效果的同時，儘可能地減輕手術創傷和手術時間，減少出血量，以降低創傷應激。

麻醉關鍵點：

術前經過內科治療後儘量改善患者的心功能。

手術需採用氣管插管全麻，全麻誘導可採用慢誘導滴定法給藥，合理規範使用鎮靜鎮痛藥物，可採取多模式鎮痛（包括氣道加用表面麻醉插管和切口局部浸潤輔助鎮痛等）。既要保證足夠的鎮靜、鎮痛、肌松和阻斷不良應激反應，又要保持患者的生命體徵平穩，最大化的提高心肌氧供及降低心肌氧耗，保持心率在較低及正常範圍內（50-80次/分），本患者術前血壓約為120/70mmHg（規律口服沙庫巴曲纈沙坦）,術中擬維持平均動脈壓75-95mmHg和（或）舒張壓65-85mmHg。

術前不過度禁食禁飲，術中充分監測病人的生命體徵（除常規監測外，至少還應監測有創血壓、中心靜脈壓、呼氣末二氧化碳分壓）。控制補液量，採用目標導向液體治療聯合預防性縮血管藥物治療。術中輸血，維持血紅蛋白不小於80g/l。

注意將血糖控制在合理範圍。

術後送ICU。

手術麻醉過程

患者早餐正常進食，上午11點喝水200ml，於13點15入手術室，採用氣管插管全麻，全麻誘導採用慢誘導滴定法給藥，採取多模式鎮痛（包括氣道加用表面麻醉插管和切口局部浸潤輔助鎮痛），控制補液量及採用目標導向液體治療聯合使用縮血管藥物，使用硝酸甘油小劑量維持泵注擴冠脈，使用胰島素泵注控制血糖，手術用時約三小時，出血400ml，輸林格500ml，羥乙基澱粉250ml，輸血2單位，沖管用鹽水100ml，尿量300ml。術中生命體徵平穩，術後安全送入ICU。

術中全麻深度控制合理，控制呼吸各項參數設置恰當，血管活性藥物使用量精準，適當控制補液量併合理使用了血管活性藥物維持合適的血壓、心率，生命體徵平穩。

術中心電同術前一個鬼樣子（ST-T改變）；CVP（中心靜脈壓）顯示為15cmH2O，高於正常上限（正常參考值：5-12cmH2O），符合心力衰竭的病情。

手術台上有五人——骨科陳敬義主任和專家、兩位助手、一名器械護士

台下還有巡迴護士及麻醉醫生若干名

鄱陽工業園區醫院（鄱陽湖第二醫院） 龍旭

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