ECG挑战
42岁男性，间歇性胸痛2天，入院当天曾发生晕厥。入院时心动过缓，低血压，并且有严重的呼吸窘迫，少尿。心电图如图1所示。你的诊断是？如何管理该患者？
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图1 入院时的12导联心电图
心电图解析
心电图显示窦性心律，88次/分，室率30次/分，房室分离（图2）；QRS波群增宽，QRS时间160 ms，类右束支阻滞图形，电轴左偏。V1、V2和aVR导联可见明显的病理性Q波，V2-V5导联ST段抬高2-mm，T波对称性深倒置。QT间期920 ms，校正的QT间期为492 ms（Bazett公式）。
图2 入院时的12导联心电图：房室分离，可见缓慢的宽QRS逸搏；V1、V2导联可见病理性Q波，V1-V5导联ST抬高，提示急性前壁心肌梗死，病变定位于近端左前降支动脉；V2-V5导联T波倒置
房室分离的存在是完全性心脏传导阻滞的诊断条件。极低的心室率和宽QRS波群提示阻滞位置在房室结以下。V1和V2导联qRBBB型伴心前导联ST段抬高提示急性前壁心肌梗死。心前导联T波倒置表明心肌梗死的演变并且患者就诊时间相对较晚。该患者诊断为急性前壁心肌梗死，伴完全性心脏传导阻滞和心源性休克。
植入临时起搏器，冠脉造影显示左前降支近端完全血栓形成闭塞（图3）。置入支架，血流恢复。
图3 经皮冠脉介入治疗前后的冠状动脉造影：A，近端左前降支完全闭塞，B，PCI治疗成功的冠脉造影
植入临时起搏器后，心电图显示大量夺获节律，左束支传导阻滞形态，心前导联S波上升支可见切迹（图4）。此为Cabrera’s征，即V2-V5导联S波上升支切迹≥0.04s，提示左束支阻滞或右室起搏图形的基础上可能合并心肌梗死。
图4 临时起搏时的12导联心电图
对于心电图表现为完全性心脏传导阻滞的患者，应该注意识别急性心肌梗死相关的心电图改变，Cabrera’s征的存在提示可能存在急性心肌梗死。对于像本例患者一样入院较晚的患者，冠脉血运重建逆转完全性心脏传导阻滞的效果尚不明确。
医脉通编译自：Dinkar Bhasin, Ambuj Roy. Complete Heart Block: The Devil Is in the Details. Circulation. 2019; 140: 516–519.