美国中部时间3月28日上午，备受瞩目的VICTORIA研究结果公布。与安慰剂相比，在已接受心衰标准治疗前提下，Vericiguat仍可降低射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的心衰住院或心血管死亡的复合终点风险，且安全性和耐受性良好。该结果一经发布，引起了心血管领域同仁们的热烈讨论，全国知名心血管专家霍勇教授称之为“心衰领域又一里程碑式的研究”。
众所周知，临床上在选择药物时，在疗效确切的前提下，安全性和耐受性是关键的考虑因素，对提高患者用药依从性十分重要。特别是心衰患者，常常合并多种疾病或并发症，一般状况较差，同时使用多种药物，这种情况下，临床医生经常面临疗效尚未满足但患者无法耐受药物的治疗矛盾。Vericiguat能否避免上述治疗困境？从VICTORIA的结果，特别是安全性结果或可有所启发。
专家简介
李新立教授
南京医科大学教授，博士生导师
南京医科大学名医
江苏省突出贡献中青年专家
中华心血管病分会心衰学组前任副组长
中华心血管分会高血压学组副组长
中国胸心血管麻醉学会精准医疗分会副主任委员
中国老年学会心血管分会常委
Vericiguat在显著减少主要终点事件发生同时安全性和耐受性良好
VICTORIA研究共纳入了5,050名年龄≥18岁、NYHAII-IV级、EF<45％的慢性心衰患者，随机前30天内患者钠尿肽（NT-proBNP）水平升高，随机前6个月内曾因心衰住院或随机前3个月内利尿剂静脉给药治疗心衰，均接受指南推荐的标准治疗。按照1：1的比例将患者随机分为两组，在联合心衰标准治疗背景下，分别给予Vericiguat（N=2526）和安慰剂（n=2524）治疗，起始剂量为2.5mg，随后根据平均收缩压和临床症状滴定剂量至5mg和10mg。
本研究的主要终点是心血管死亡或首次心衰住院的复合终点，中位随访10.8个月，Vericiguat组的主要终点与安慰剂组比相对减少了10％（HR0.90; 95%CI 0.82-0.98; P = 0.02）。主要终点事件绝对（ARR）减少了4.2/100人·年，具有显著的临床意义，NNT为24，暨每治疗24名患者能减少1例主要终点事件。
由此可见，Vericiguat在充分给与心衰标准治疗的情况下，依然能够增加心衰患者的额外获益，改善预后。同时该药也显示出了超乎预期的安全性和耐受性。与标准治疗组相比AE/SAE/SUSAR的发生率均无差别；Vericiguat组在电解质或肾功能方面没有出现不良事件；症状性低血压和晕厥发生率虽略高于安慰剂组，但无统计学差异。
表1 不良事件结果
此外，Vericiguat组中93.4%的患者依从治疗药物；大约12个月后，89.2%的患者达到了10mg的目标剂量，也充分说明了Vericiguat良好的耐受性。
从研究设计角度解读安全性和耐受性数据
VICTORIA研究的上述结果意味着什么呢？我们从研究设计的视角来分析一下其安全性和耐受性结果。
首先，VICTORIA研究并没有设置导入期，入组患者大部分采用了指南推荐的标准治疗，在此基础上加用Vericiguat依然取得了满意的安全性和耐受性结果，这是非常可贵的。
第二，VICTORIA研究纳入了近期发生恶化性事件的高危心衰患者，NYHAIII-IV级的患者占41%，中位NT-proBNP值为2816pg/ml，患者合并疾病更多，病情更重。这也从另一个侧面印证了Vericiguat具有很好的安全性和耐受性。
结语
VICTORIA研究中入选了危险因素更高的心衰患者，这类人群出现心衰再住院或心血管死亡的风险更高，同时对药物治疗的耐受性和不良事件的发生风险也更高。Vericiguat用于这类患者，显著减少了心衰住院或心血管死亡的复合终点，达到了治疗的有效性，同时不良事件的发生率低，与安慰剂相当，患者耐受性好，无需监测肾功能和电解质。
Vericiguat是目前首创（first-in-class）的半衰期较长的sGC刺激剂，能在NO相对或绝对不足时，以不依赖NO的方式增加cGMP生成，降低左心室重塑、血管和心室僵硬、纤维化和肥大，进而改善心肌和血管功能。作为全新靶点的药物，在VICTORIA研究中有效性和安全性方面的卓越表现，为未来临床用药增加了信心。Vericiguat将成为心衰药物治疗的又一利器，开创心衰多靶点优化治疗的全新格局，也为未来NO-sGC-cGMP信号通路在心衰发生发展中的作用再次开启深入研究的热潮。
参考文献：
1. Paul W. Armstrong, Burkert Pieske, Kevin J. Anstrom,et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction.The New England Journal of Medicine,published on March 28, 2020.
2. Paul W. Armstrong, Lothar Roessig, Mahesh J. Patel, etal. A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of theEfficacy and Safety of the Oral Soluble Guanylate Cyclase Stimulator: TheVICTORIA Trial. JACC. 2018; 6(2): 96-104.