患者用药依从性太差，你该让患者试试用药简便、药效协同的SPC。
随着群众健康意识的普遍提高，积极寻求高血压药物治疗的患者比例也较前有了提升，但治疗并不等于理想控制：药物配伍合理性、用药剂量和疗效以及用药依从性成为了血压控制不佳的主要原因。
为了让高血压患者获得更理想的血压控制，3月25日特邀来自中山大学附属第一医院心内科庄晓东副主任医师做客青年演说家直播间，与各位同道分享自己在评估和提高高血压患者用药依从性方面的临床经验。一同参与直播并发表见解的还有来自广东省人民医院心内科的黎励文主任医师以及来自南方医科大学南方医院心内科的宾建平主任医师。他们有何值得借鉴的管理良策？我们一起来看吧！
01 难治性高血压诊断别轻易下，有可能是用药依从性差
让我们先以一个“难治性高血压”的病例开始。
患者，女，48岁；因“药物治疗2年但血压控制不良”就诊于门诊。患者诊室血压224/106mmHg，24小时动态平均血压184/96 mmHg。患者自述每日遵医嘱服药，且在药物治疗方面花费巨大。目前该患者用药方案为：赖诺普利40 mg qod，氨氯地平10 mg qod，苄氟噻嗪5 mg qd，多沙唑嗪（缓释片） 8 mg qod，莫索尼定 300 mg qod, 阿利吉仑300 mg qod。
心电图示左心室肥大，心彩超支持左心室肥大诊断，伴随舒张障碍；实验室检查示患者醛固酮水平正常，血浆甲氧基去甲肾上腺素和甲氧基肾上腺素水平正常。由于患者实验室检查结果与患者用药史不符，这引起了责任医师的注意。于是医生对患者尿液药物浓度进行了检测，发现患者尿液中不存在患者所述的任意一种药物。
换言之，患者的“难治性高血压”本质上是由于患者用药依从性不佳而引起的假性难治性高血压。
02 改善用药依从性，从改变处方开始
目前多国的高血压指南均推荐肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂、利尿剂以及钙离子通道阻滞剂（CCB）为基础降压药物，多种药物联合治疗是降压治疗中非常有效的手段，尤其适用于单药难于控制血压的中重度高血压患者。降压药物的联合应用既可协同降压，又能减少单药大剂量应用带来的副作用。
以意大利人群为对象的一项研究评估了奥美沙坦酯氨氯地平以自由联合和单药复方制剂（SPC）两种方案应用时对用药依从性的影响，结果显示在自由联合组中，依从性高、中、低分别占比15.9%、30.1%以及54%，而在SPC组中依从性高、中、低分别占比55.1%、18%以及26.9%[1]。
从这一数据我们不难发现SPC对于提高用药依从性的巨大贡献。由于依从性是疗效保障的重要因素，组分相同的自由联合和SPC之间也会有疗效差异，在用药时应优先选择依从性更好的SPC。
03 指南推荐，循证支持，
奥美沙坦酯氨氯地平SPC助力平稳持久血压控制
《2018 欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲高血压学会（ESH）高血压指南》（以下简称《2018欧洲指南》）推荐大多数高血压患者尽早启用联合治疗。优选组合应包含RAAS阻断剂（ACEI或ARB）与CCB或利尿剂联合，患者依从性更好的SPC值得推荐。如果使用两种药物联合但血压未得到控制，则推荐治疗增加至三种药物联合。
APEX是一项以患糖尿病高血压患者为研究对象的临床研究，该研究认为：奥美沙坦酯氨氯地平（OLM/AML） 20/5 mg qd治疗可使超1/2的糖尿病患者实现血压＜140/90 mmHg，若加量至OLM/AML 40/10 mg qd 则可让71%的患者实现血压＜140/90 mmHg的满意控制。若在OLM/AML 40/10 mg的基础上叠加氢氯噻嗪25 mg qd则可让83%患者血压控制在＜140/90 mmHg[2]。
目前已有的循证医学证据认为OLM/AML 20/5 mg对于单纯高血压、各级高血压、合并糖尿病的高血压患者降压效果良好。此外，奥美沙坦独具的肾脏保护作用更可以延缓甚至逆转微量蛋白尿的进展。
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互 动 时 间
Q1：影响检测血压的因素很多，要如何检测才能更加精准？
需要重视测量者标准化培训对血压测量的影响
黎励文 广东省人民医院心内科 主任医师
患者体位、休息状况、衣着、膀胱充盈程度以及测血压次数和位置都会影响血压测量数值，因此在判断患者血压时我们要考虑到以上因素。
除了患者因素之外，测量者因素也必须被纳入考虑：经过标准化培训的血压测量者可以进一步增加血压的精准性。为了更好地了解患者不同时刻的血压变化，必要时采用动态血压检测有助于了解患者血压变化的全貌。
影响血压的因素有很多，但需要抓住主要矛盾
庄晓东 中山大学附属第一医院心内科 副主任医师
我们真正需要注意的是如白大衣高血压这一类直接影响治疗策略制定的误差。家庭自测血压可以很好的避免白大衣高血压的发生，与此同时患者定期复查24h动态血压监测以明确全天血压变异情况则可以让临床医生对患者血压情况有更加精准的把控。
Q2：单片复方制剂的降压药有不同的组合，哪些更能满足临床需求？
国人对CCB更敏感，A+C应用更加普遍
黎励文 广东省人民医院心内科 主任医师
SPC将不同机制的降压药物进行组合，具有药理学依据，但更加重要的是单片的形式可以帮助提高患者依从性，很好地解决了患者依从性不佳导致血压控制困难的问题。国内最常见的是固定剂量的SPC，以A+C、A+D和B+D比较常见。A+C/D的降压效益较好，副作用较少，尤其中国人群对A+C配方中CCB的组分更敏感，药效也更好。所以在临床工作中选择药物不仅要考虑到患者血压水平、风险还要根据患者合并基础疾病、危险因素来综合考虑。
心肾双保护，奥美沙坦酯氨氯地平降压更强效
宾建平 南方医科大学南方医院心内科 主任医师
指南已经明确：对于二级及以上高血压应优选SPC药物降压。药物选择应在指南指导下进行：A+C的药物配伍具有普适性，奥美沙坦酯氨氯地平是高效ARB与CCB的配伍，两者相加具有效果协同副作用降低的优势，尤其奥美沙坦具有心肾保护作用，不仅可以延缓甚至逆转心肌重构，而且适合共患糖尿病以及微量蛋白尿的患者群体使用。
A+B等级稍低，联合治疗也需要个体化
庄晓东 中山大学附属第一医院心内科 副主任医师
尽管都是联合用药，但显然各国指南对于β受体阻滞剂的推荐等级较低，基本都是以A为基础叠加C或者D的。奥美沙坦酯氨氯地平确实是近些年表现非常亮眼的降压药物，不仅降压幅度大且兼具心肾保护作用。在临床需求方面个体化还是非常重要的，对于糖尿病CKD、老年以及年轻女性患者其实可以找到很多临床变通。
参考文献：
[1]Adapted from Levi et al. J Manag Care Spec Pharm 2016;22:255–62.
[2]Ram et al. Am J Cardiol 2011;107:1346–1352.