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导读：胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂（SGLT-2）能够带来心血管和肾脏获益，近年来一直广受关注，并且随着部分药物进入医保以及价格的降低，临床使用也会越来越广泛，因此加深对药物的了解很有必要。那么这两类药物各自有哪些特点？目前留有哪些疑问？又该如何选用呢？
糖尿病管理应关注心肾终点
2型糖尿病（T2DM）患者葡萄糖稳态的异常以及其他代谢紊乱与心血管和肾脏疾病风险的增加有关，并且会相互影响相互加重。因此，目前关于T2DM高血糖管理的共识报告均采用了以心肾代谢作为管理目标的观点。
美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会公布的指南强调了一种个体化的管理方法，即以生活方式为基础，以二甲双胍作为初始的降糖治疗方案，当需要加强血糖控制时，二线降糖药物的选择应以心肾因素为指导，例如，将GLP-1RA或SGLT-2i作为伴有动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）的T2DM患者的首选药物。
GLP-1RA和SGLT-2i各有优点
降糖、减重和降压：GLP-1RA和SGLT-2i都是经证实的T2DM患者的良好治疗选择，针对这两种药物的3期临床试验以及为数不多的头对头研究表明，长效GLP-1RA相比SGLT-2i，能够带来更高的降和减重体重获益，但在降压方面二者差异不大。作为二甲双胍单药治疗不佳的联合用药，二者的低血糖风险都很低，并且对于血糖控制均能带来长期的稳定效果，但胰岛素绝对缺乏的患者不能选用。
心衰、卒中获益：Meta分析表明，GLP-1RA和SGLT-2i在降低ASCVD相关不良心血管事件的复合结果（心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）以及对其中各组分方面，作用相似。不过，与SGLT-2i相比，GLP-1RA的使用更多的与致死性和非致死性卒中的减少相关，而SGLT-2i在所有试验中都减少了心力衰竭的住院人数，并且SGLT-2i的这种作用比起对ASCVD的作用更为明显，而这并不是GLP-1RA的治疗特点。所有这些心血管效应都是在二甲双胍治疗和标准降压降脂治疗的背景下表现出来的，并且似乎与降糖疗效无关。
最近的研究已经确定了GLP-1RA和SGLT-2i降低ASCVD不良终点的潜在机制——降低血压、胰岛素抵抗、体重和异位脂肪是关键的候选因素。另外，减少炎症、改善血管松弛和增强心肌活力可能也与此有关，另一个与SGLT-2i带来心力衰竭获益的可能原因是渗透性利尿导致的血浆容量减少。
肾脏保护：有研究显示，GLP-1RA和SGLT-2i均能降低微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的发生和进展，并在一些研究中还降低了大量白蛋白尿。虽然SGLT-2i最初可能导致eGFR的小幅下降，但这通常是暂时的。总结来说，GLP-1RA给予的肾脏保护主要与针对蛋白尿的积极作用有关，而SGLT-2i提供了额外的肾小球滤过率的长期保护，并且这些作用似乎与基线肾功能无关。
SGLT-2i和GLP-1RA能否用于心血管病一级预防？
心血管预后试验的亚组分析和Meta分析表明，GLP-1RA和SGLT-2i对于ASCVD的预防作用很小，但试验证据尚未揭示其长期效应。
SGLT-2i用于心衰发展的一级预防可能更有希望，并且与保留射血分数的心衰相比，对于遏制降低射血分数心衰的发展可能更有效。另一方面，外周动脉疾病不包括在心血管不良事件的心血管结局试验中，因此患者可能受到SGLT-2i引起的血浆容量收缩的不利影响。
GLP-1RA和SGLT-2i该如何选择？
对于T2DM患者来说，二甲双胍和综合方式管理仍然是一线治疗方案，如患者伴有ASCVD、CKD、HF或高危指征，则应按下方案选择用药。
1.合并ASCVD患者
对于确诊ASCVD或伴有高ASCVD风险指征（如年龄≥55岁，左室肥厚，冠状动脉、颈动脉或下肢动脉狭窄＞50%）的T2DM患者，应选择经研究证实可带来CVD获益的GLP-1RA或SGLT-2i，但选择后者的前提是患者eGFR水平要符合药物要求。
2 .合并心衰的患者
对于合并心衰，尤其是HFrEF（LVEF＜45%）的T2DM患者，优选经证实能够带来HF获益的SGLT-2i，但前提是患者eGFR满足相应药物的要求。而对于对SGLT-2i不耐受、存在禁忌或eGFR不满足要求的患者，可选择经证实带来CVD获益的GLP-1RA。
3.合并CKD的患者
对于合并CKD的患者[eGFR 30-60mL/min/1.73m^2或UACR＞30mg/g（特别是UACR＞300mg/g）]，优先选择经研究证实有CKD获益的SGLT-2i，而对于对SGLT-2i不耐受、存在禁忌或eGFR不满足要求的患者，可选择经证实有CVD获益的GLP-1RA。
此外，初步证据表明早期引入GLP-1RA可以帮助保护胰腺β细胞质量，防止骨质流失，并维持认知功能，而使用SGLT-2i可降低急性肾损伤的风险，改善高尿酸血症，临床医生在处方时也可以予以考虑。
参考资料：
[1] Clifford J Bailey.Choosing GLP-1 receptor agonists or SGLT-2 inhibitors by cardiorenal risk[J].THE LANCET DIABETES AND ENDOCRINOLOGY.December 13, 2019DOI:https://doi.org/10.1016/S2213-8587(19)30414-0
[2] American Diabetes Association. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetesd2020[J].Diabetes Care 2020;43(Suppl. 1):S98–S110 | https://doi.org/10.2337/dc20-S009
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