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你能想象，一个人同时患有肺癌，直肠癌，进行复杂手术切除术后6天达到出院标准、术后8天内就可以出院吗？
你能想象，术前的3小时，患者还能喝糖水，无需完全禁食，术后当天就可以下地走路吗？
区别于以往大手术后身上插着导管，一躺就是大半个月，翻个身都得小心翼翼的就医体验。在河南省肿瘤医院普外科六病区病房 ，67岁的余老太在经历了“胸腔镜右肺上叶切除加系统淋巴结清扫术加腹腔镜直肠癌前切除术”后一天即可下地，术中术后基本没有疼痛。
01
治疗直肠癌，意外发现肺部结节
一月之内，先查出直肠癌，接着又查出肺癌。
余老太躺在病床上，始终想不明白为何自己会连连被“癌魔”盯上。
所幸，经进一步检查确定，这两种癌都为原发癌，预后不至于像转移癌那么糟糕，她至少还有手术治疗的机会。
一年前，余老太突然出现大便增多，便中带血的现象，由于症状不明显，并没有在意，今年5月，突然出现大便带血增多，伴有脓液，在当地医院内镜检查确诊为直肠癌，建议到河南省肿瘤医院进一步诊治。余老太在家人的陪伴下找到了普外科六病区副主任医师李剑。
对患者的问诊及检查中，李剑发现患者的病情比较复杂。余老太患有高血压、冠心病。平时剧烈活动会引发心绞痛，血压最高的时候为170/100mmHg。
随着检查的深入，李剑进一步感到了患者的特殊性。他发现余老太经常咳嗽，“难道患者肺部也有问题？是结直肠癌转移肺上了？”李剑不禁产生了疑惑，最终胸部CT结果显示余老太右肺部有结节。
02
多学科会诊，为其量身定制方案
由于余老太是首诊患者，入院后即被纳入河南省肿瘤医院首诊MDT，在多学科会诊会议上，普外科医师、胸外科医师、内科医师、放疗医师、影像科医师、麻醉医师、内镜医师、护师、营养师、药师等共同参与,为其量身定制方案。
“肺部结节究竟是原发癌还是直肠癌转移？”这是患者和医生共同关注的问题。
胸外科副主任医师张瑞祥根据胸部CT和肺部结节穿刺活检结果，判断肺部结节为原发肺癌，建议手术。
普外科副主任医师李剑建议同期行肺癌、直肠癌根治术，兼顾安全与节约医疗费用。
考虑到余老太的冠心病,麻醉与围术期医学科主任卢锡华在术前制定了详细的麻醉预案。
关于在手术中可能出现的情况，卢锡华提出建议：
1、术前控制血压：将血压稳定在130/80mmHg左右，术中保证血压平稳，不能出现较大的波动。
2、术前抗凝：控制患者心律，使用抗凝药物，预防深静脉血栓形成。
3、术前呼吸功能锻炼：雾化吸入、吹气球，为手术及术后康复做好准备，通过减缓呼吸频率来改善血液与肺泡间的气体交换，促进气管内痰液排出，改善肺通气功能。
最终，经过多学科专家会诊，大家一致同意由普外科联合胸外科同期行“胸腔镜肺癌根治术+腹腔镜直肠癌根治术”。
03
接力！多科室联合成功切下肿瘤
6月12日上午，余老太被推进了手术室。
手术室内，胸外科张瑞祥早已在等候，9:00，肺癌手术开始。
打开纵膈胸膜，将下肺向上牵拉，暴露韧带，将其用电凝钩电灼烧断......一系列行云流水的操作，张瑞祥顺利切下肿瘤。
由于胸腔部分淋巴结靠近心脏，在清扫胸腔淋巴结时增加了对心脏的刺激，余老太术中突发房颤，心律不齐，心率最高达140次/分，伴血压下降，情况危急。卢锡华根据麻醉预案指导麻醉医师进行紧急处理，经过二十余分钟的处理，余老太转危为安，手术继续进行。
肺癌手术完成后，普外科李剑接力， 进行腹腔镜直肠癌手术。调整患者体位，重新消毒铺巾，由于肿瘤位置靠下，李剑在手术时精细地保护着周边器官，建立气腹，游离至肿瘤下缘5cm，精准切除肿瘤。手术总共历经五个小时，成功切下肿瘤，手术成功。
04
为什么余老太太恢复如此之快？
一天后，余老太下床活动，感觉良好。
为何余老太太恢复如此之快?李剑说：“这些都是得益于加速康复外科（ERAS）。”
加速康复外科不是一个新的科室，而是一种全新康复理念，以病人为中心，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科的合作，实现了手术前、手术中、手术后一整条路径的优化。
术前宣教
术前宣教是ERAS起始环节。在余老太手术前几天，护士长于航娜就来到她床边，通过详细、易懂的宣传册向其介绍了ERAS的流程和饮食指导，缓解了她的紧张焦虑情绪。
李剑介绍，在术前准备方面，所有患者都会给予充分的评估，让其具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗生素及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。
手术方式
“手术精细化是ERAS开展的关键，根据患者情况选择合适的手术方式”张瑞祥说，“一台好的手术能够保障患者最大限度的安全，减少手术应激反应，有利于患者的康复。”
为余老太太选择腔镜手术，对脏器的影响小，对人体免疫力的损伤小，让患者疼痛反应轻，恢复快。
如果患者胸膜粘连或者术中出血等特殊情况，无法行腔镜手术，那就需要开胸手术，所以，并不是所有人都适合腔镜手术。
麻醉管理
手术最难熬的是什么？很多人调侃是麻醉过后那“连呼吸都会的痛”。
卢锡华说：“和以往不同，我们现在更注重个体化镇痛模式，将镇痛干预时机放到了手术开始之前。”
对于麻醉药物的剂量，个体需求的差异化非常大。术前预防性镇痛、术中伤害性应激和损伤控制、苏醒前过渡期镇痛和术后镇痛，是麻醉医师关注的重点。
卢锡华为于老太实施了个体化的多模式镇痛方案，包括术前饮用200毫升含碳水化合物清水、术前超声引导下在胸椎旁神经阻滞及腹横肌筋膜神经阻滞、非甾体炎抗炎药、术后患者自控静脉镇痛等方法。
营养干预
营养科翟军亚博士介绍，患者入院后，常规对患者进行全面的营养风险评估，对存在营养风险的患者进行积极的营养支持，有助于改善病人营养状况，降低感染及吻合口瘘的风险。
根据手术情况，术后尽早恢复经口进食、饮水及早期口服特殊医学配方用途食品，可促进肠道运动功能恢复，有助于维护肠粘膜功能，防止菌群失调和移位，还可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间。
卢锡华，麻醉与围术期医学科主任，主任医师，硕士生导师，中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会常委，中国医师协会麻醉医师分会委员，中华医学会麻醉学分会肿瘤麻醉学组委员，《中华麻醉学杂志》编委及审稿专家，《临床麻醉学杂志》通讯编委及审稿专家，河南省抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专委会主任委员，省医学会麻醉学会副主任委员，省医师协会麻醉分会副会长兼麻醉质控学组副组长等。有扎实的麻醉专业技能和丰富的临床经验。主要研究肿瘤麻醉，老年及复杂危重患者的临床麻醉，对心肺复苏和脏器保护有很深的造诣。
李剑，普外科副主任医师，河南省医学会肠外肠内营养专业委员会委员， 河南省医学会姑息治疗委员会委员，中国医药教育协会消化道疾病专业委员会委员，河南省抗癌协会腹膜后肿瘤委员会委员，河南省抗癌协会肿瘤康复专业委员会委员，等擅长胃癌、结直肠癌和腹盆腔肿瘤的手术和综合治疗。
张瑞祥，胸外科副主任医师，中国医师协会胸外科分会食管外科专家委员会委员；中国研究型医院协会胸外科分会委员；河南省抗癌协会肺癌专业委员会委员；河南省抗癌协会食管癌专业委员会委员；河南省抗癌协会食管癌专委会青委副主任委员等。
擅长食管癌、肺癌、纵隔肿瘤等胸部肿瘤的外科及综合治疗，致力于肺癌、食管癌等胸部肿瘤的微创诊治、加速康复技术的研究。
翟军亚，主治医师，注册营养师，中国抗癌协会肿瘤营养分会青委会秘书，中国癌协会肿瘤营养委员会免疫营养学组委员抗，河南省健康管理学会功能医学分会委员，郑州市临床营养青委会委员，河南省医院协会营养与食品安全管理分会第一届青年委员会委员。
责编：庞红卫
编辑：陈玉博
作者：陈玉博
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