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“吞咽障碍”在各种疾病中均有很高的发生率，它的并发症也令人眼花缭乱，如何应对这种世界难题呢？

前段时间，郑州大学第一附属医院曾西教授在《呼吸界》直播的“与名医对话”节目中，详解了吞咽障碍的病因、临床表现。不仅如此，曾教授还用许多真实案例将呼吸医生常见并发症的应对措施、处理原则进行了独特分析，网友提问环节也金句频出，小编特将直播演讲整理成文，在此分享！

吞咽障碍是各种原因引起的食物由口腔转运至胃的过程发生障碍，导致不能安全进食并获取足够营养和水分的症状。

吞咽障碍病因复杂，从胎儿到老年人均可罹患，可导致吞咽障碍的病因主要包括神经系统疾病、呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、肌肉病变、头颈肿瘤、结构性疾病、风湿免疫疾病、精神心理疾病等。

吞咽障碍首先可导致进食不安全，表现为发热、误吸性肺炎、窒息甚至死亡，同时可导致进食无效，如进食时间延长、进食速度下降、进食量减少、仅能进食特殊形态食物、体重下降等。

99.3%胃食管反流病（GERD）患者、70%～90%自然衰退的老人有吞咽障碍

吞咽障碍在各种疾病中均有很高的发生率，99.3%的胃食管反流病（GERD）患者、70%～90%自然衰退的老人有吞咽障碍，在神经系统疾病中，脑外伤患者吞咽障碍的发病率为65%，在脑卒中患者中的发病率为30%～65%，在AD患者中的发病率为75%，在PD患者中的发病率为32%～70%，在ALS患者发病率为25%，MS患者发病率为33%，在心脏相关疾病患者中吞咽障碍发病率约22.2%。

头颈部肿瘤放化疗后吞咽障碍的发病率为45%，老年人吞咽器官功能衰退的占比为70%～90%，风湿免疫性疾病中，多发性肌炎导致吞咽障碍的发病率为32%～84%。最应引起注意的是睡眠呼吸暂停综合征患者的吞咽障碍，这种疾病本身及其导致的吞咽障碍还未被大家足够认识和重视。

吞咽障碍的临床表现有主动摄食困难、摄食行为中断、口腔感觉减退、口唇闭合无力、张口受限、流涎、吸吮、食物咀嚼、搅拌、塑型及食团形成困难、口腔食物残留、仰头吞咽、一口量食物多次吞咽、吞咽后清嗓及湿声、呛咳、低头吞咽、转头吞咽等，尤其要注意的是夜间呛咳、频繁被口水呛醒等。

还有一些其它方面的临床表现，比如孕检时发现羊水过多、不明原因的体重下降、低热、反复发生心血管事件、肺炎、服药困难、长期进食特殊形态食物、进食量减少、吞咽疼痛、费力、哽咽感、吞咽速度过慢或过快等，出现以上表现时都应想到可能是发生了吞咽障碍。

吞咽障碍的并发症有吸入性肺炎、营养不良、电解质紊乱和窒息等。

吸入性肺炎是神经系统疾病所致吞咽困难患者最常见的死亡原因

流行病学调查显示，吸入性肺炎的发病率随着年龄的增加而增加，75岁以上老年人吸入性肺炎的发病率是60岁以下老年人发病率的6倍，其死亡率也随之增加，约为20%～65%。

吸入性肺炎是神经系统疾病所致吞咽困难患者最常见的死亡原因，多达20%养老院患者的肺炎是吸入性肺炎，长期鼻饲也可增加吸入性肺炎发生率。

吸入性肺炎又称误吸性肺炎，是外源性物质或内源性分泌物被吸入下呼吸道引起的肺炎，常引起化学性肺炎、细菌性感染、机械性阻塞3种综合征。因此吸入性肺炎是吞咽障碍的主要并发症之一，也是社区获得性肺炎最常见的形式。

误吸是导致吸入性肺炎的直接原因，特别是隐性误吸。隐性误吸由于其没有立刻表现出明显的症状（如呛咳）而极易被忽视，从而造成严重后果。在吞咽过程的咽期发生误吸，是导致吸入性肺炎的直接原因。此外，应当指出虽然误吸是导致吸入性肺炎的直接原因，但是有误吸并不一定会发生吸入性肺炎，当机体机体防御降低、咳嗽反射减弱、误吸量大时才会导致吸入性肺炎。

目前，对吸入性肺炎的处理原则是：针对吞咽障碍的病因进行综合治疗；改善进食方式（经口安全进食之前禁止经口进食，去除鼻胃管，若无禁忌证首选间歇经口至食管管饲法进食）；吞咽器官功能训练；根据培养及药敏，合理选择、规范使用抗生素；支持治疗（包括呼吸支持、营养支持等）；物理治疗（如超短波疗法、中药塌渍、光疗法等）；加强口腔护理等。

治好吞咽障碍可减低慢阻肺复发，改善睡眠呼吸暂停

呼吸与吞咽的中枢都位于脑干。有研究表明，呼吸系统在吞咽神经调节方面具有重要作用，呼吸系统可以通过影响吞咽或改变其生理来协调吞咽动作。而正常人进食时吞咽后呼气的模式，有助于防止误吸，通气模式的改变也可影响吞咽功能。临床上常见的呼吸系统疾病如肺气肿、慢阻肺等，尤其是疾病影响肺功能时，患者步行可能出现憋喘、可能也会影响到吞咽的功能。

因此针对吞咽障碍患者既往的呼吸系统疾病、气道通畅性、呼吸方式、呼吸功能、咳嗽力量、有无插管、气管套管种类、呼吸机使用等进行评定尤为必要。

COPD患者是呼吸界同仁最熟悉也是最关注的一大人群。研究证明，COPD患者GERD的发生率高达56%～75%，中至重度GERD患者中，吞咽障碍发生率高达46.8%。COPD导致的吞咽障碍主要发生在口咽期，原因包括呼吸与消化的肌肉疲劳、气道保护机制改变和疾病产生的焦虑等。造影观察COPD患者吞咽反射异常、吞咽启动延迟、咽肌收缩与喉部抬高减少、误吸风险增加。呼吸和吞咽之间缺乏协调是导致COPD发生吞咽障碍的机制之一，呼气期间吞咽次数减少、吸气到呼气的过渡期间吞咽次数增加是引起COPD患者发生误吸、增加COPD急性发作与急救几率的最主要原因。另外COPD患者辅助呼吸肌肌群过度参与、肌肉紧张，进而影响咽喉部对食物处理，损害吞咽功能。我科曾经一位COPD患者，1个月反复发生肺炎住院达4次，专家们怀疑此类其肺炎背后的原因可能是吞咽障碍 ，该患者转来我科经全面评估判定这位患者存在严重的GERD，正是反流导致的吸入性肺炎发生。这位患者经系统治疗后吞咽功能恢复，肺炎也未再复发。

对于COPD的治疗，有急性加重史的患者（伴咳、痰、喘症状），GOLD指南推荐ICS联合LABA长期治疗（A类）中国指南推荐C/D组慢阻肺患者、有频发急性加重风险慢阻肺患者，使用ICS/LABA治疗方案。慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南指出，对于中度到极重度慢阻肺患者，有频发急性加重风险慢阻肺患者（伴咳，痰，喘症状） ，推荐ICS／LABA联合使用。当然，对COPD的治疗，接下来还会向大家介绍我们的IOE技术。目前，临床药物中比如信必可，是唯一入选2018年版国家基药目录的ICS/LABA联合制剂，在慢阻肺治疗上，它与有效降低住院时间相关，有助于降低治疗费用、有效降低急性加重风险相关，并有助于改善慢阻肺患者肺功能。

65%的OSAS患者具有统计学上显著的亚临床吞咽功能障碍，OSAS患者在呼气-吸气过渡期间更频繁地进行吞咽，其吞咽频率的增加与呼吸暂停指数正相关。过去老百姓都认为只要吃得饱、睡得香，是身体健康的表现，根本不认为OSAS是一种非常严重的疾病，但现在我们关注它、重视它，是因为它会明显增加吞咽障碍的发生几率。

临床上有这样的一个案例：一名青年男性患者发生脑卒中导致不能自主进食，转来我科后没有发现中风危险因素，我们仔细询问患者家属，家属反映患者有20年的睡眠呼吸暂停现象。经全面康复患者吞咽功能恢复，随之病人的OSAS也消失了。所以，吞咽障碍和OSAS之间是存在密切关系的。

临床上还有气管切开也可影响患者吞咽功能，气管切开置管状态显著影响吞咽频率、呼吸模式、吞咽持续时间。有研究发现气管套管固定气囊放气可改善吞咽并减少误吸频率。

哮喘也会增加我们吞咽的危险性，76%的中度哮喘和70%的严重哮喘患者存在食管期吞咽障碍（GERD）。哮喘患者与GERD相关的肺部症状（如夜间窒息、咳嗽或喘息）会明显更多。哮喘和GERD可形成恶性循环：反流可引发迷走神经反射增强或通过胃内容物微量吸入气管诱发哮喘；反之，哮喘可使腹腔和胸腔之间梯度压力增加，促进反流，从而导致LES压力障碍。再者，用于治疗哮喘的药物（ICS、ICS/LABA，如信必可、β-激动剂、类固醇）可反过来降低LES压力影响吞咽功能。

吞咽障碍是个“世界难题”，国内的PNG、国际的PEG副作用多

目前国内对不能经口维持足够的营养和水分的患者通常是采用鼻胃管（PNG）维持营养，有胃食管反流和误吸风险的患者，使用鼻肠管进行肠内营养。

PNG的副作用非常多，其中之一就是顺应性差、强烈不适感，同时引起严重的生理反抗，例如鼻咽部病变、鼻窦炎、鼻出血、气道阻力增加、通气障碍、误吸、误吸性肺炎、脱水、营养不良、电解质紊乱、皮肤黏膜溃疡、消化道出血、顽固性呃逆、反流性疾病、伤口不愈合、影响吞咽功能恢复、对促醒不利、代谢疾病的发生、异物感、干扰吞咽训练、再喂养综合征、增加心脑血管疾病的发生、死亡等临床上这样的案例屡见不鲜，患者使用鼻饲管之后异常烦躁，甚至出现精神方面的症状，一旦拔掉鼻饲管，这些症状全部消失。

国际上对需长期肠内营养（＞4周）的患者给予胃造瘘（PEG），其副作用非常常见，例如造瘘口周围感染、造瘘管滑脱移位、造瘘口旁渗漏、造瘘管堵塞、切口血肿、腹泻等轻微并发症发病率为13%～40%，还会造成出血、胃穿孔、误吸、腹膜炎、内垫综合征、气腹、胃瘘、胃结肠瘘、腹壁肿瘤转移等严重并发症，其发生率为3%～4.4%，另外PEG30天后死亡率为6.7%～26%，长期PEG死亡率更高（12个月为50%）。国内大多数患者因文化、地域等因素不易接受PEG的有创治疗，例如在我国南方省份炎热的夏季，PEG管道会严重影响患者洗澡等日常活动，导致脱位、感染等的发生。

吞咽障碍不仅会导致呼吸系统疾病，而且呼吸系统疾病反过来也会影响吞咽功能。

IOE是我们用于临床治疗吞咽障碍的一种适宜技术，它有间歇性、经口置入、终端在食道的主要特征，操作前摆好体位，按照步骤置管，判断管道位置，直到完成注食，注食完毕后立即拔出管道。

《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）》指出：营养是吞咽障碍患者需首先解决的问题，若无禁忌症，推荐使用肠内营养。根据患者营养的主客观评价及功能状况选择经口进食或经鼻胃管进食，或间歇经口-食管或经口-胃进食。IOE正是肠内营养支持的有效方法，它既符合进食的生理需求，且无并发症发生，这正是我国指南推荐吞咽障碍患者优先推荐应用的重要原因。

这里可以看到IOE法的整个过程。

IOE的适应范围非常广泛：中枢神经系统疾病导致吞咽障碍、呼吸功能障碍、气管切开、气管插管或机械辅助通气、头颈部肿瘤放疗或手术前后吞咽困难、老年人器官衰退相关的吞咽困难、吞咽功能正常，但摄入不足，如烧伤、厌食症等、婴幼儿喂养困难、认知障碍或意识障碍相关的吞咽困难、所有吞咽障碍患者的终末期等，都是吞咽障碍的适应症，几乎所有的神经系统疾病，包括气管切开、意识不清楚、包括老年器官功能退化的病人，都可以使用。

IOE的禁忌症有食道梗阻、先天食道闭锁、食道肿瘤占位、食道狭窄，尤其食道癌手术后食道特别狭窄的病人不适合使用IOE，当然也不适合使用鼻饲管。

还有小肠克罗恩病、外伤导致小肠截除等不适合肠内营养支持的患者，也不宜使用IOE，当然PNG、PEG显然也不能使用，只能依靠肠外营养。有一个案例：一位胃全切除术后的患者，靠静脉输注营养液维持了20天生命，到我科后造影检查发现患者食道不能蠕动，造影剂注入就像灌肠，依靠重力挤下去的造影剂在食道、小肠里纹丝不动。幸亏这个患者使用肠外营养支持，否则一旦进食就可能导致麻痹性肠梗阻危及生命。这个患者没多久就生命垂危，正是因为消化道已经没有吸收功能，此类患者仅靠肠外营养、输注营养液维持，他的生命是有限的。

临床上IOE具备非常多的优势，举例来讲：一位老年女性患者，认知障碍引起吞咽功能下降，频繁发生吸入性肺炎，使用IOE技术以后，这位老太太生活质量大大提高。有一天我碰到她的儿子，她儿子对我说：“发生在母亲身上的IOE的故事让我非常感动，没使用IOE以前我母亲反复肺炎发作住院治疗，子女们都不能安心工作，一个月就要回老家好几趟。现在使用IOE后母亲不再发生肺炎，子女都能安心上班，假期还可以回去探望照料老人。小小的一根管子就解决了很多问题。”

IOE可以避免鼻饲管和胃造瘘的诸多不良反应，既能像胃造瘘一样保证患者的营养，不会让患者因为营养不良付出更多代价，还避免了鼻饲管的强烈不适感，更重要的使脑血管病等患者大大受益。

根据对我们科室脑卒中患者的统计，这类患者在使用IOE技术后吞咽功能恢复的几率高达99%。还有很多疾病进展的患者、终末期的患者、意识障碍患者、鼻咽癌放疗患者，我们判断这些患者吞咽功能永久不能恢复的，使用IOE既可保证充足的营养，还使这些患者有质量地生活。

目前我院已经面向全国开展IOE技术培训班117期，培训是免费的，并给学员发放培训资料，我们的学员来自全国32个省市自治区，已经培养了2915名学员，造福当地患者，吞咽障碍患者来自全国各地。

目前吞咽障碍还是临床较为棘手的问题，因为传统的PNG、PEG未能很好解决吞咽障碍及其并发症。以IOE为代表的技术能很好地解决吞咽障碍这一医学难题，希望能得到呼吸界各位同仁的推广普及。

全文完

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