1、事件回顾
患儿，黄XX，女，2岁，于2019年6月26日因“支气管炎”入住30床。6月27日9:04，医生下达医嘱头孢呋辛皮试，办公班护士周某执行医嘱查对后正要标记“皮试”二字时被病人咨询打断，咨询后护士周某随即将未标记的输液卡放入治疗室后离开，离开时提醒了治疗室里一名进修生：30床需要做皮试。
9:10，夜班护士吕XX见治疗室无人配药，护士人员少，便在治疗室帮忙配药，配药时未认真核查输液卡，没有发现输液卡上无皮试结果，便将药配好后放在治疗车上。
9:20，蒙XX护士回到治疗室后将液体推至床旁进行输液，输液时查对患儿身份但未核查输液卡上皮试结果，便将液体输入。
9:25，医生巡视病房查看患儿是否已经做皮试，到病房后发现患儿未做皮试护士已经将液体输入，马上关闭输液器，并通知蒙XX护士，立即上报护士长、科主任。
2、查找近端原因
3、5WHY法找原因
01WHY、医生医嘱开具错误
1：日常住院患儿较多，工作量大，为节约时间，开抗生素皮试及抗生素输液医嘱同时开具。
2： 科室没有严格按照规范执行医嘱。
3： 科室缺乏规范开医嘱的培训。
02WHY、护士未打印皮试单，只打印了输液卡
1： 护士不知晓抗生素规范医嘱如何开具；护士简化了操作流程，未打印皮试单。
2：科室未进行抗生素规范医嘱如何开具培训；护士为节省时间只打印了输液卡，输液卡上标记“皮试”。
3：科室没有规范的抗生素输注执行的流程，护士安全意识弱。
03WHY、病人打断护士操作
1：患儿多，环境吵闹，患者打断后护士未重新进行查对。
2：高峰时间段办公护士执行医嘱较多，未设置“请勿干扰”的标识牌。
04WHY、配药护士没有查对输液卡上皮试结果就配药
1：护士查对制度执行不到位。
2：管理者缺乏查对制度的督导，尤其是早上配药的高峰时段。
05WHY、输液护士未查对输液卡及皮试结果
1：儿科护士少，家属一直在催促；护士查对制度执行不到位。
2：输液规范流程不熟悉。
3：抗生素静脉输液操作培训不到位。
4、根本原因确认
5、拟定对策
6、实施改进
1.制定抗生素输注标准化流程
2. 全科室学习抗生素输注医嘱规范开具和抗生素输注标准化流程。
3.培训后管理者加强督导。
7、效果评价
上述措施落实后，3个月内，科内未再出现给药错误的不良事件发生。
作者：李晶
图片来源：作者供图
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