心律失常射频消融时，尤其是室上速和房速，能够稳定诱发很重要，一来有了足够的时间去标测和了解心动过速的机制，二来能够判断消融后的效果。如果理想的状况下，消融前稳定诱发，消融后不应期改变，不再诱发，肯定能够提供确切的治疗效果。但理想归理想，现实总是存在诸多的变数，比如左室特发性室速，术中不能诱发了，我们该怎么办？
作者：何金山
单位：北京大学人民医院
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记得高中时只有理科生才能报考医学院临床专业，也就是说，在成为医生之前，我们的物理、数学应该都是不错的，但当了医生之后，大家似乎觉得自己更像文科生，每天在不停地背诵指南和文献，数学、物理什么的，早已抛诸脑后，只有在菜市场和大妈讨价还价的时候偶尔还用得到。今天，我们需要大家重回高中时代，用数学的方法，解决左室特发性室速术中不能诱发的问题。
图1展示的为心脏传导系统示意图，我们以典型的左后分支起源的左室特发性室速为例，希氏束起始标记为A点，左束支的终末标记为C点，左室特发性室速的起源点为B点。显然，B点在A和C之间。
图1 心脏传导系统解剖示意图：A代表希氏束近端，B代表左后分支左室特发性室速起源点，C代表左后分支终末，窦律时激动顺序为从A到C，室速发作时，B同时向A和C传导
在窦律的情况下，我们可以记录到A点到C的传导时间，a=AC=AB+BC；当室速发作时，此时B点起源的激动同时向A点和C点传导，那么所谓的A到C的传导时间必然缩小，这个时间a’=-AB+BC。当我们把相应的记录电极放到左心室后，即使心动过速没有发作，窦律的情况下，a值可知，其为HV间期，即H波起始到体表QRS波起始的时间；当心动过速发作时，在窦律记录HV间期的电极上，我们可记录到另外的HV间期，此即为a’值。
为了确定室速发生的未知，我们感兴趣的是B到C的传导时间，而BC=a+a’/2。所以当我们知道了a和a’的大小之后，即使开始左室特发性室速能够诱发，后来不能够诱发了，我们还是能够根据计算出来的BC间期，去定位室速的起源点，而后进行消融。
当然，这个只能作为大致的定位，而不能描述整个左室特发性室速的折返环路（图2），并且要求在左后分支这个通路上，前传和逆传的速度保持一致，但利用简单的数学计算，就能为不能诱发的室速找到相应的解决办法，在茫茫左室中找到消融靶点，还是不得不感叹数学在这个问题中发挥的巨大的作用。
图2 上图仅为左室特发性室速的简化模型，进行大致估算，当前多数标测到的左室特发性室速，为左后分支区域的微折返，比单纯的A、B、C三点传导关系要复杂得多
所以，当我们进行左室特发性室速消融时，窦律情况下记录好HV间期，心动过速时再次记录HV间期，一是为了进行标准的标测流程，二是激动标测到室速时最早的P电位后，验证PV间期是否等于上述两个HV间期的均值，最后也是最重要的，当室速开始能够诱发，而后不再能够诱发后，利用HV间期的均值，反推室速的消融靶点，而不至于当室速不再发作后，在手术台上茫然无措。
除了对于射频消融的指导外，我自己收获了更多的惊喜。学医后，很多人变得枯燥而无聊，忽略了自己曾经的特长，今天，用着过去的“雕虫小技”解决着临床的难题，感到莫名欣慰，算是摆脱了那么一丁点的“无聊”气质。
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