左甲状腺素片剂吸收不良，新的药物剂型值得推荐 | 研究速递

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甲状腺功能减退症是一种常见的疾病，是由多种病因引起的甲状腺激素合成、分泌或者生物学效应不足导致的临床综合征。根据严重程度分为临床甲减和亚临床甲减，取决于血清TSH和FT4水平。甲状腺功能减退的全球患病率从5％到10％，其中大部分原发性亚临床甲减由碘缺乏症和慢性自身免疫性疾病（桥本甲状腺炎）引起，其他的甲减病例是由放射性碘治疗或手术治疗后引发，或者甲状腺肿或甲状腺癌以及药物引起的。

甲状腺功能减退通常没有明显症状，在广泛的实验室检查后被发现，这些患者或许存在轻度非特异性症状，比如便秘、体重增加、脱发、皮肤干燥和畏寒等，但是他们的TSH水平仍高于10mIU/L，因此这些人与普通人相比心血管疾病风险和死亡率更高。另外，妊娠期甲状腺功能低下也会造成孕产妇和胎儿的不利影响，流产、早产、低出生体重和较低的后代智力风险更高。所有需要及时被干预，定期评估患者的TSH水平使其达标。

影响左甲状腺素片剂吸收的因素

常用左甲状腺素（LT4）来治疗甲状腺功能减退症，最常用的剂型为片剂，要求在早餐前至少30分钟服用，并且用大量水送服，之后它在胃中分离，溶解后的活性成分颗粒最终在空肠和回肠中被吸收。因为LT4的治疗指数狭窄，所以容易出现治疗不足和过度治疗的现象。此外，又有很多因素影响片剂的吸收率，导致TSH目标无法达到。

影响LT4片剂吸收率的因素包括：（1）胃肠道疾病；（2）与其他药物的相互作用；（3）与食物的相互影响（见表1）。为了克服这些局限性，在过去的几十年发表的各种研究中，科学家们给出服用LT4片剂的最佳时机是进餐前60分钟。另外，以液体溶液（LS）和软凝胶（SG）胶囊为代表的新剂型已经推出，LS配方由溶解在液体甘油和乙醇中的LT4组成；SG中的LT4溶解在液体甘油中，外面有明胶外壳，使得药物易于吞咽并且快速、持续溶解释放液体LT4进入胃。

表1 影响LT4片剂吸收的因素

有两项Meta分析显示，患有相应的疾病导致吸收不良，从而无法改善甲状腺功能减退时，用LS剂型能够有效改善症状。但根据美国甲状腺协会的指南，目前仅在对片剂过敏的极少数人群中考虑使用LS和SG剂型。相比片剂，LS和SG剂型的有效性和安全性还需要进一步研究来证实，是仅在存在过敏或者已经影响LT4吸收的疾病（例如乳糜泻）中推荐LS和SG剂型，还是让这些新剂型代表新的治疗标准纳入指南推荐需要进一步评估，研究者评估了胃肠功能不良对LT4吸收的影响，以及更换剂型对甲状腺功能减退的改善情况。

影响LT4吸收的胃肠道疾病

研究者在PubMed和Google中分别进行了搜索，查找那些已经证实影响LT4吸收的胃肠道疾病在普通人群中的患病率。研究发现在与LT4片剂吸收不良的胃肠道疾病中，乳糖吸收不良（LM）、幽门螺杆菌（HP）感染、贾第鞭毛虫感染和克罗恩病（CD）是最常见的，其他情况包括自身免疫性胃炎、减肥手术、胃轻瘫、肝硬化和溃疡性结肠炎。

用Meta分析评估了这些疾病的全球患病率。数据来自89个国家/地区的研究，包含84%的世界人口。显示这些疾病在世界人口中普遍流行68％（95％CI：64%–72%）。其中幽门螺旋杆菌感染（48%）和乳糖吸收不良（68%）是占比最多的两大疾病，全世界患病情况见下图。此外，溃疡性结肠炎对其流行程度的最高估计为东南亚地区为6/10万，北欧为505/10万。未找到减肥手术或自身免疫性胃炎、胃轻瘫、贾第鞭毛虫病和肝硬化患病率的高水平数据。估计自身免疫性胃炎的患病率为0.5%–5%，胃轻瘫的患病率男性为9/10万，女性为38/10万，贾第虫病的患病率从北欧的3%-5%到亚洲的5%-20%，在儿童中发病率更高。最后，中国的肝硬化估计为0.5％，而美国为0.3%，欧洲为0.1%。

新的甲状腺素制剂值得被考虑

研究结果发现乳糖吸收不良和幽门螺杆菌感染是胃肠道最常见的疾病，患病率分别为68％和48％。其他疾病的患病率，包括自身免疫性胃炎、肥胖症手术、腹腔疾病、胃轻瘫、贾第鞭毛虫病、肝硬化或溃疡性结肠炎的发生率低于20％。虽然区域数据和国家/地区级别之间存在差异，但至少五分之一的患者被诊断出患有一种影响LT4吸收的胃肠道疾病。

甲状腺素片剂在胃肠道疾病流行（乳糖吸收不良和幽门螺杆菌感染率很高）的背景下存在LT4吸收不良的情况，此外，药物或食物的相互作用会进一步加剧这种风险。目前所有的将患者从片剂切换为LS或SG剂型的甲减患者的研究均发现了甲状腺功能改善，因此这些新的制剂应被视为控制甲状腺功能减退的一线疗法，考虑纳入指南中。

医脉通编译整理自：Castellana M, Castellana C, Giovanella L, et al. Prevalence of gastrointestinal disorders having an impact on tablet levothyroxine absorption: should this formulation still be considered as the first-line therapy[J]. Endocrine, Published online: 17 January 2020. https://doi.org/10.1007/s12020-019-02185-4