2011年刘某在吉林省吉林市某保险公司投保了一份定期保险，包括了“主险为分红型两全保险+定期重疾险保额8万+个人意外险+意外医疗险”，缴费期20年，每年保费5413元，正常缴费7年到打官司，合计缴纳37891元。
2016年7月，被保人突然疾病，前往吉林市某知名医院，被确诊为：蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤，属于急性脑中风。而该病一般需要开颅手术，解剖分离破裂出血的动脉瘤，进行夹闭手术，该手术风险大，可能出现术中死亡、术后偏瘫失语、长期昏迷、植物生存状态等。医院采用先进技术进行治疗，在全麻下进行了动脉瘤栓塞术。于2016年7月18日出院，共计花费76119.89元。
2018年4月16日，投保人刘某向保险公司申请理赔。
2018年5月7日，保险公司向刘某发出拒赔通知书，拒赔理由为不构成赔偿条件。
保险公司拒赔依据：
1、根据定期重疾保险合同约定：
脑中风后遗症是指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。
神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：理赔条件则为，
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
提示：脑中风后遗症系保险行业协会和中国医师协会联合制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中25种重大疾病理赔标准中的一种疾病，保险公司无法更改理赔标准。《重大疾病保险的疾病定义使用规范》经过当时的国务院保监会审批后，于2007年4月全国保险公司统一执行。
2、根据重疾险合同约定，申请重疾理赔金需要提供：本公司认可医院出具的附有病历、必要病理检验、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断书与保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。而投保人刘某并没有提供被保人的医学鉴定报告，无法证明被保险人符合合同约定的脑中风后遗症的情形。
3、投保人刘某提供的理赔《出院小结》记载被保险人出院情况为：患者无明显不良主诉，进食睡眠良好，尿便正常，生命体征稳定，神清语明，双侧瞳孔等大同圆对光反射存在，四肢肌力肌张力正常。也就是并没有达到重疾合同约定的“脑中风后遗症”理赔状态。
该案经过一审二审的审理，均判决保险公司赔付被保人8万元重疾理赔金。
我们来学习一下，该案例适用了哪些现行的法律法规。
第一、《保险法》第十七条第2款规定：
订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第二、最高法《保险法》司法解释二，第九条规定：
保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定。
第三、《健康保险管理办法》第二十一条规定：
保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
也就是说，一般通俗的“重大疾病”理解为：造成严重后果，花费费用昂贵的疾病均叫做“重大疾病”，而保险合同中的“重大疾病”是明确了疾病名称，以及赔付要求。法院认为，明确了赔付要求的“重大疾病”是一种减免保险公司赔付责任的条款，减少了保险公司赔付概率。属于保险法司法解释二第九条规定的“减轻保险人责任条款”。而这种减免保险公司责任的条款，根据保险法第十七规定，是必须要给投保人做出明确解释或者标识出来，如果没有提示或者明确说明，该条款无效。
实际上，很多业务员在以前讲解保险条款时，都会用荧光笔将条款一条一条的划出来，目的是就是为了证明是给投保人讲解过的。毕竟保险不是买了就立马赔付，也许是很多年后才赔付，时间间隔太久保险公司是无法证明到底讲解过还是没有讲解过。所以现在很多保险公司就是把每种疾病的名称以及关键信息标黑或者用更大号的字体显示，这也是一种“尽到提示义务”的方法。
第四、风险提示语录
通常情况下，投保人在投保时，是需要抄录风险提示语录的。例如，本案中投保人刘某就在投保单中抄录了：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。
而法院认为该提示语录并不能认为保险公司就尽到了《保险法》第十七条规定的告知和解释说明义务。
第五、保险公司的重疾合同条款执行的是监管机构和单位的监管需求
前国务院保监会（现在叫做银保监会）于2013年发布【保监寿险[2013]J685号】号国家监管文件。其中该文件规定：
重大疾病定义参照中国保险行业协会颁布的重大疾病定义的有关规定。
2007年8月1日及之后在中国保监会进行产品备案或审批的产品，承包病种至少包含恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植手术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)和终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症)。中国保险行业协会与中国医师协会共同制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范》……
即，所有保险公司必须在重大疾病保险合同中采用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定标准，这25种重疾病种不准自定义理赔标准。
法院对于保险公司执行监管机构的做法认为：
1、《重大疾病保险的疾病定义使用规范》是保险行业协会制定，是一种行业内部指南，不是法律法规部门规章，因此不具有法律效力，不能作为剥夺投保人合法权益的依据。
2、根据《合同法》第四十一条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照常理予以解释。法院认为保险合同上的释义和医学专业标准有差异，也不是正常人理解的疾病定义，属于《保险法司法解释二》第九条规定的“缩小保险公司理赔范围”的情形，是对保险人免责范围的扩大。
本案二审判决于2019年3月1日。
海哥说险
1、这个案例来说，保险公司是“风箱里的老鼠，两头受气”，前有监管机构要求执行标准，后根据标准理赔则遇到法院认为标准不合格。
2、于情来说，这个案例法院判决得对！但是于理来说，这个案子法院判决违背了合同公平性以及保险法理。
3、各行业有各行业的标准，保险有保险的理赔标准。事实上该案例中，法院是明显混淆了“重大疾病保险”和“住院医疗险”之间的逻辑。法院认为，费用高，后果严重的就是“重大疾病”，保险公司就该直接赔，这种情况是“住院医疗险”的理赔标准，因为住院医疗险并不会要求XX病必须达到XX的治疗标准才能理赔，而是产生了医疗费用，符合理赔则拿着发票和单证就能报销。相反“重大疾病保险”是投保人和被保人双方在保险合同中约定了哪些病才赔，并且约定了这些病赔付的条件，怎么赔，投保人被保人是需要拿着病理报告等证明被保人就是得了合同约定病，也达到了赔付的标准。
4、海哥写了快200个保险纠纷案例，这种案例也有好多个，造成的因素都是买保险的要么有意要么故意混淆重疾险和医疗险。重疾险就是很多人说的“赔几十万”的保险，而医疗险就是“报销几十万”的保险。到底投保人是否理解了这两个保险，恐怕就只有他们自己才明白。至少海哥遇到很多人的想法就是，我只要重疾险，然后遇到了小病也去理赔，拒赔就是保险都是骗人的；要么就只买医疗险，遇到了重大疾病就大闹，“不是说保险可以赔几十万嘛？怎么要先住院才能报销？”。
是是非非知多少，世人心中皆明了！
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