三张图说明新型冠状病毒与ACEi/ARB降压药物的关系

截止至2020年2月6日，我国确诊新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的病例数已达到28,000余例，死亡人数已达到564人，远超2003年SARS病毒感染的情况。同时，由于缺乏对新型冠状病毒的足够认识，在新形势下往往可能形成不正确的医学认识，如果伴随微信的快速传播，就可能会产生严重而深远的影响。

作者：张毅 徐亚伟

单位：上海市第十人民医院

笔者于是阅读了相关文献，并与国内外专家进行了简单交流，将冠状病毒感染与降压药物使用的关系及其相关研究证据，通过三张图形进行罗列与解释，希望对新冠形势下心血管疾病的防治起到一些积极和正面作用。

01 图一：认识RAAS系统及其对心血管功能的调控

RAAS（Renin-Angiotensin-Aldosteron System）是心血管系统中最为重要的调节系统[1]。RAAS系统的调控，首先由肾脏近球细胞产生的肾素作用于血管紧张素原（肝脏合成）生成血管紧张素Ⅰ，血管紧张素Ⅰ在肺泡与肾脏上皮细胞表面的血管紧张素转换酶（ACE）的作用下生成血管紧张素Ⅱ，血管紧张素Ⅱ可作用于血管紧张素受体1（AT1）发挥其升压、促凋亡、促增殖等作用，简单理解为ACE-AngII-AT1轴的心血管损伤作用。

另一方面，血管紧张素Ⅱ又会被肺泡表面的血管紧张素转化酶2（ACE2）降解为血管扩张肽（Ang1-7），后者通过Mas受体发挥抑制RAAS的作用，比如扩张血管，降低血压，抑制增生，抑制凋亡等，可简单理解为ACE2/Ang1-7/Mas轴的心血管保护作用。

因此，RAAS系统是通过正向的ACE-AngII-AT1轴和负向的ACE2/Ang1-7/Mas轴达到动态平衡的，从而来维持心血管系统的正常功能。我们熟悉的肾素抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂ACEi和血管紧张素受体拮抗剂ARB均是通过负性抑制ACE-AngII-AT1轴来发挥其降压和心血管保护作用的。除此之外，在心脏、肺脏和肾脏等重要器官还有组织内的RAAS系统调节其器官功能。

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图二：认识冠状病毒是如何进入人体以及它的三次大流行

1965年，科学家首次在感冒患者的鼻腔中发现了冠状病毒，因其在显微镜下可观察到外表的冠状结构而命名为“冠状病毒”。历史上冠状病毒世界大流行一共有三次，比如2003年的SARS，2012年的MERS和今年的2019-nCoV。

冠状病毒外表面有一个个凸起的蛋白质，被称为Spike蛋白，正是这种蛋白与呼吸道上皮细胞表面的血管紧张素转化酶2 （ACE2）的相互结合，才让病毒得以进入人体。

早在2003年，Nature杂志发表论文证实：SARS病毒是与肺泡细胞表面的ACE2结合才得以进入体内的[2]。今年1月21日，上海巴斯德研究所的研究人员率先推测2019-nCoV与SARS-CoV一样，通过Spike蛋白与人细胞表面ACE2受体的介导作用进行入侵，感染人体呼吸道的上皮细胞[3]。

通常ACE2定位于上皮细胞的腔面，这就非常适合它作为受体与飘入呼吸道的病毒相结合。今年1月26日，上海同济大学医学院的左为团队在BioRxiv发表文章，进一步证实了ACE2受体的表达主要集中在肺内一小群II型肺泡上皮细胞（AT2）上[4]。同样，在角膜和结膜组织中存在ACE2的表达，理论上这些部位都是冠状病毒的潜在感染靶点。

03 图三：认识冠状病毒感染与降压药物治疗的关系

如前所述，考虑到RAAS系统是调节血压的关键环节，它通过正向的ACE-AngII-AT1轴和负向的ACE2/Ang1-7/Mas轴的双向调节达到血压调节的动态平衡。冠状病毒与ACE2结合，可以引起该蛋白的大量降解，下调ACE2/Ang1-7/Mas轴的心血管保护和降压作用。因此，一般认为冠状病毒感染的患者RAAS系统是处于过度激活状态。

考虑到目前人们对于2019-nCoV病毒的研究非常有限，但它与SARS病毒一样是通过与呼吸道上皮的AT2细胞表现ACE2蛋白结合进入人体。因此，SARS病毒的临床和动物试验结果将为我们的降压治疗提供重要的依据。

首先，我们看一下肺组织的研究结果。既往研究提示：当SARS-CoV进入人体后，它首先与ACE2结合，导致该蛋白质降解，ACE2的数量减少，肺组织受到损伤，造成肺功能衰竭。

另一方面，高血压患者也普遍存在ACE2的表达量降低，因此如果受到新型冠状病毒感染就可能会引发更为严重的肺衰竭。这与目前临床观察的结果相吻合。

除此之外，我们再来看看心血管系统的研究结果。2009年，Oudit等通过鼠动物和临床研究发现，SARS病毒感染可以导致心肌损伤伴心肌组织ACE2的表达降低，约有1/3的SARS-CoV感染患者心肌组织中发现了SARS病毒RNA，同时伴有巨噬细胞浸润和心肌损伤。此外，出现心肌损伤的SARS患者，其ACE2表达同样也明显降低。

综上所述，冠状病毒感染伴随肺组织和心肌组织ACE2表达降低，RAAS激活，因此ACEi/ARB仍然为重要的降压治疗药物，患者切忌随意替换或停药。建议一定要在医生指导下调整降压药物使用，特别是这种寒冬季节。第二，关于ACEi/ARB使用会增加ACE2表达，从而增加冠状病毒感染几率，目前缺乏动物和临床研究数据。

最后需要强调的是，目前对于ACEi/ARB是否减药/停药的争议还主要针对已经患有新冠肺炎的患者，对于普通高血压患者都没有依据，所有的药物调整都要在专科医生指导下进行！

（以上仅代表个人观点，如有不妥之处，请各位专家学者批评指正。）