2019.2.18 01:10AM
患者男，63岁，胸骨后疼痛一天余来诊，伴加重，性质不详，向后背部及肩颈部放射，伴畏寒，不伴胸闷、气促、心悸、发热等不适。来时BP：160/90mmHg，HR：58bpm，急查心电图、TNI、BNP，心电图未提示心梗，TNI、BNP结果示正常，如下图：
为排除夹层，护士测量双上肢血压，左上肢BP：163/104mmHg，右上肢BP：166/89mmHg，差异不大，同时安排患者完善胸片、血常规、生化、凝血功能等检查。
因为患者疼痛一天余，自觉可以忍受，无其他不适，是在子女的强烈要求下来诊，就诊意愿并不强烈。加之心电图、TNI、BNP、生命体征等正常，患者不愿意继续就诊及用药，强烈要求回家。
护士考虑患者疼痛并没有缓解，担心其他问题，不想患者这么快离开，便和患者沟通，将其安排在抢救室休息，并上了心电监护，先观察病情，等疼痛缓解或检查结果全部出来再回家。就在大家已经做好了其最终签字回家的准备时，炸弹来了！
2019.2.18 02:21AM
护士发现监护仪上ST段显著抬高，BP：53/45mmHg，HR：32bpm，同时患者面色痛苦，大汗淋漓，护士立马通知医生，紧急泵入去甲肾、多巴胺，快速补液，加罗宁泵止痛。再次急查TNI、BNP、十八导心电图，TNI、BNP正常。
十八导心电图示：Ⅰ、AVL、V1-V6导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段压低，如下图：
2019.2.18 02:50AM
紧急联系心内科，收入院。此时患者的常规生化拍片等结果出来，显示正常。
2019.2.18 06:00AM
心内科行PCI术，示LAD近中段长节段性病变，最重处狭窄75%，LCX粥样硬化，RCA中段狭窄99%，LM未见狭窄，植入支架。
2019.3.05 10:00AM
患者恢复良好，心内科出院。
二、分享理由
随着生活节奏加快和工作压力，胸痛的患者越来越多，加上近年来网络等媒体的宣传，大家也越来越重视胸痛，导致有些患者只是轻微不适就来医院就诊，在给胸痛患者做完检查显示结果正常后，医护容易放松警惕，尤其是类似于本例中各种检查结果正常的情况下，更容易麻痹大意。
但TNI等结果正常并不能完全表示排除心梗，也有可能患者只是在早期，下图是一个血清中心肌酶及损伤标志物的时相变化：
三、解决之道
对于胸痛的患者，除了查心电图、TNI外，还要上心电监护。有研究表明：59.4%的病人发生心搏骤停发生前1-4小时有至少一项生命体征异常，13.4%的患者有严重的生命体征异常。生命体征作为几乎所有医疗机构的常规监测程序，随着医学科技的进步也已经有了十分简便的远程监测的可穿戴设备，这尤其对病人的病情变化预测有着重要的意义。
四、反思总结
胸痛是急诊最重视的疾病，我们甚至有专门的胸痛中心为患者服务，我们可以在患者来诊时快速排查是否是心梗或者夹层等急危重症，但在检查结果正常后，我们很容易就放松警惕。
遇到本例中这种带有负面情绪、强烈要求回家的患者，我们往往也会签字放其回家。所幸本例中护士坚持自己的判断，考虑患者胸痛未缓解，想方设法挽留了患者，同时把患者放在抢救室护士眼皮子底下，上了监护，所以及时发现了病情变化并抢救。假设当时护士放患者离开了医院，患者可能离院就出意外；假设护士没有上监护、没有放在抢救室，也就不可能及时发现病情变化，及时抢救，至今回忆这个病例，想着这中间无论哪个环节缺失，患者都有可能有生命危险。所以，面对胸痛的患者，哪怕患者对检查项目、对费用等有意见情绪，护士应该坚持原则，严格按要求操作，生命安全第一。
专家点评
文中讲述了1例典型急性广泛前壁心肌梗死患者的抢救体会，在经惊心动魄的抢救后，带给我们更多的是思考与经验汇总。
对于胸痛患者，国内大部分急诊已成立胸痛中心，为此类急性心梗患者开辟了一条绿色通道。时间就是生命，文中作者虽是急诊科护士，但对于心梗的专科护理经验不亚于心血管专科护士，前期通过对此疾病的重视，经规范诊疗、监护等一系列措施，使得患者在突发病情变化，命悬一线的同时得到及时规范的抢救措施，最终转危为安。文末，用了两个假设，还原惊心动魄的后怕场面，更是让读者们看到了急诊工作的不易，在深深感慨的同时，对急诊护士肃然起敬。
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