STEMI患者中约一半合并多支病变，这部分患者相比没有多支病变的STEMI患者预后更差，但不能因此得出完全血运重建就能获益的结论。这部分患者应不应该行完全血运重建？何时进行？需不需要FFR指导？心源性休克有没有影响？有些问题已经较为明确，但有些仍未搞清楚。
作者：费金韬 郑博
机构：北京大学第一医院
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应不应该完全血运重建？
在早期的STEMI指南中，无论是2012年的ESC还是2013年的ACC/AHA，均不支持在处理STEMI罪犯血管的同时一并处理非罪犯血管（III类推荐），除非患者存在血流动力学不稳定。这一认知来自于此前的几项非随机研究，完全血运重建并未使患者获益，反而增加心血管事件风险。
从2013年开始，共有四项“小型”随机研究针对这一问题做出了回答：PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3-PRIMULTI、Compare-Acute。这四项研究得出了一致的结论，即STEMI患者完全血运重建可以减少约一半心血管事件的发生。但由于纳入人数所限，为了出现足够的终点事件，主要终点中均包含血运重建这类并不够硬的终点事件。事实上四项研究中最常出现的终点事件也是血运重建，基本占到一半以上，使说服性稍差一些。
四项随机研究与COMPLETE
尽管上面四项随机研究存在缺陷，2015年ACC/AHA的STEMI指南还是将完全血运重建升级为IIb类推荐，2017年ESC更是将完全血运重建升级为IIa类推荐。实际上直到3个月前ESC上发布的COMPLETE研究，纳入人数大于前四项研究之和、随访时间更长、主要终点更硬（仅包括心源性死亡与心肌梗死），完全血运重建的获益才得到充分证实，今后的指南很可能将推荐等级继续提高。
结论
无论是否存在心肌缺血的症状或客观证据，STEMI患者的多支病变均需要短期内完全处理。
何时进行？
尽管应该完全血运重建，但急诊PCI同时进行更好还是日后择期进行更好仍是一个问题，目前的指南中均没有特别提到时间。从已经完成的几项研究中也可以发现，不管是急诊PCI时立即完全血运重建，还是出院前进行，亦或是COMPLETE研究中最晚可以在入组后45天内进行，都取得了阳性结果。
COMPLETE研究中完全血运重建的时间由介入医生根据患者情况进行选择，大约三分之二的患者在住院期间完成，另外三分之一在出院后完成（中位时间23天）。最近发表的COMPLETE研究亚组分析认为无论哪个时间点完全血运重建均能减少硬终点（心源性死亡+心肌梗死），两个时间点之间不存在差异，但院内进行可以减少缺血驱动的血运重建。由于COMPLETE研究完全血运重建的时间点并未经过随机，受患者的病情、医生的判断影响很大，很难判断两个时间点是否存在差异。
图1 COMPLETE研究中住院期间 vs. 出院后
再看看获益开始出现的时间。在规定的最后期限45天前，完全血运重建组的硬终点与单纯处理罪犯血管组并没有差异，45天后才逐渐看到完全血运重建的获益，由此看来完全血运重建主要带来远期获益而不是短期获益。
图2 COMPLETE研究中45天前 vs. 45天后
但如果将缺血驱动的血运重建加入复合终点，可以看到45天内完全血运重建就会出现明显获益，说明尽早完全血运重建对于减少血运重建很有意义。
图3 COMPLETE研究中45天前 vs. 45天后
结论
完全血运重建的获益才刚获得证实，尚无随机研究直接比较不同的时间点。目前看来尽管早期完成vs.出院后完成在硬终点上差别不大，但早完成可以减少等待期间再次血运重建，因此时间点可以与患者商议。
FFR指导有用吗？
FFR在稳定型冠心病中的作用早已得到证实，但由于心梗急性期微血管功能障碍可以导致FFR假性升高，因此在STEMI患者中的应用并不多。
目前为止有两项研究完全使用FFR引导，DANAMI-3-PRIMULTI与Compare-Acute中FFR分别避免了31%与50%的患者置入支架，这部分患者按照血管造影标准本应置入支架，不过预后仍然良好。正在进行的更大规模的FULL REVASC研究计划使用FFR指导院内完全血运重建 vs. 单纯罪犯血管血运重建，预计纳入4052名存在多支病变的STEMI/极高危NSTEMI患者，但可惜COMPLETE研究结果公布后考虑到对照组的伦理问题，FULL REVASC研究已经停止纳入患者，不过仍然期待它可以回答STEMI中FFR应用的问题。
结论
STEMI期间非罪犯血管的FFR的确会受到影响，但这种影响有多大尚无结论。已经完成的研究中FFR成功指导非罪犯血管的血运重建，但以目前的国情来看，与其纠结于STEMI中是否可以使用FFR，更应在稳定型冠心病患者中推广使用FFR。
心源性休克患者是否一样？
理论上，心源性休克患者进行完全血运重建应该更有助于心脏功能恢复，但实际情况并非如此。
前面几项研究均未涉及心源性休克患者，庆幸的是有一项专门针对心源性休克患者的研究——CULPRIT-SHOCK。该研究纳入了706名存在多支病变的心肌梗死合并心源性休克患者，随机分至立即完全血运重建组与单纯罪犯血管血运重建组，主要终点为死亡与肾脏替代治疗。
在30天时，完全血运重建组主要终点发生较多（45.9% vs. 55.4%; RR=0.83; 95%CI：0.71–0.96; p=0.01），死亡明显增加（43.3% vs. 51.5%; RR=0.84; 95%CI：0.72–0.98; p=0.03）。在此后1年随访中，完全血运重建也并未优于单纯罪犯血管血运重建。究其原因，可能是心源性休克期间过多、过长时间的导管操作反而增加心脑肾风险。
根据这项研究的结果，2018年ESC的心肌血运重建治疗指南不建议心源性休克患者常规完全血运重建（III类推荐），如果需要可以择期处理非罪犯血管。
结论
与一般STEMI患者需要完全血运重建不同，在合并心源性休克时仅仅开通罪犯血管即可，不应“恋战”，如有必要可以此后再处理非罪犯血管。
参考文献：
[1] Mehta S R, Wood D A, Storey R F, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction[J]. New England Journal of Medicine. 2019; 381(15): 1411-1421.
[2] Køber L, Engstrøm T. A More COMPLETE Picture of Revascularization in STEMI. New England Journal of Medicine. 2019; 381: 1472-1474.DOI: 10.1056/NEJMe1910898
[3] Wald D S, Morris J K, Wald N J, et al. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction[J]. New England Journal of Medicine. 2013; 369(12): 1115-1123.
[4] Gershlick A H, Khan J N, Kelly D J, et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. Journal of the American College of Cardiology. 2015; 65(10): 963-972.
[5] Engstrøm T, Kelbæk H, Helqvist S, et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3—PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. The Lancet. 2015; 386(9994): 665-671.
[6] Smits P C, Abdel-Wahab M, Neumann F J, et al. Fractional flow reserve–guided multivessel angioplasty in myocardial infarction[J]. New England Journal of Medicine. 2017; 376(13): 1234-1244.
[7] Gershlick A H, Price M J. Full Revascularization in the Patient With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: The Story So Far. Journal of the American College of Cardiology. 2019. DOI: 10.1016/j.jacc.2019.10.022
[8] Wood D A, Cairns J A, Wang J, et al. Timing of Staged Nonculprit Artery Revascularization in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: COMPLETE Trial[J]. Journal of the American College of Cardiology. 2019; 74(22): 2713-2723.
[10] Ntalianis A, Sels J W, Davidavicius G, et al. Fractional flow reserve for the assessment of nonculprit coronary artery stenoses in patients with acute myocardial infarction. JACC: Cardiovascular Interventions. 2010; 3(12): 1274-1281.
[11] Thiele H, Akin I, Sandri M, et al. PCI strategies in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock[J]. New England Journal of Medicine. 2017; 377(25): 2419-2432.
[12] Thiele H, Akin I, Sandri M, et al. One-year outcomes after PCI strategies in cardiogenic shock. New England Journal of Medicine. 2018; 379(18): 1699-1710.
文章来源: https://twgreatdaily.com/zh-hans/fEwv2m4BMH2_cNUgjuX1.html