应证
“上期答案”关节穿刺
A. 正常关节液呈无色透明状 错误应为淡黄色、透明
B. 凝血功能障碍为关节穿刺的绝对禁忌症 错误应为相对禁忌症
C. 髌骨内缘穿刺的穿刺点在髌骨内缘上1/3距髌骨1cm 正确
D. 膝关节是人体内最大的滑膜腔 正确
E. 髌下浅囊、髌下深囊、髌前囊与膝关节滑膜腔相通 错误这三个都不与关节滑膜腔相通，而是髌上囊与滑膜腔相通
“本期小测”
中心静脉置管指将导管尖端置于上腔静脉、右心房、下腔静脉，可以用于血流动力学检测、血样采集、输注药物、血液透析等。经中央静脉置入中心静脉导管（CICC）可选的置管部位包括颈静脉、锁骨下静脉和股静脉。也可经过外周静脉置入中心静脉导管（PICC）。PICC可以避免颈部或胸部血管的损伤和气胸，但DVT发生率更高。锁骨下静脉穿刺适合建立心脏通路，放置起搏器导丝等，但发生气胸的风险较高。凝血功能障碍的患者可能优先选择股静脉入路，因为可对股静脉直接按压止血。本期视频介绍在超声引导下进行锁骨下静脉置管，具体操作赶紧戳
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适应证
- 输液，输注药物、营养；
- 监测中心静脉压等血流动力学指标；
- 插入肺动脉导管；
放置心脏起搏器导丝；
血液透析；
- 其他需要对体内中心循环进行的操作。
禁忌证
- 穿刺部位的感染；
- 锁骨或近端肋骨骨折或可疑骨折；
- 目标静脉血栓形成；
凝血功能障碍：由于锁骨下静脉位于锁骨下，因此会增加按压止血的难度；
慢性肾病中晚期：增加锁骨下静脉狭窄的风险，对后续的透析增加难度；
- 严重低氧血症、肺尖部有肺大疱患者：置管可能造成气胸，加重呼吸功能障碍。
器械
无菌衣、无菌手套、手术帽、口罩、面罩；
消毒液、无菌洞巾、利多卡因、无菌纱布、注射器、手术刀、生理盐水、缝合针和缝合线、持针器、合适的导管、皮肤扩张器、导丝；
超声仪、耦合剂、无菌探头保护套、无菌皮筋。
准备
- 向患者解释并取得知情同意；
- 超声检查 ——横截面定位血管 ——纵截面定位血管 ——解剖 锁骨下静脉位于锁骨中1/3 动脉位于静脉的后上方 锁骨中1/3起始于锁骨向后方成角的位置，与肋骨锁骨韧带相连 ——超声定位 探头位于锁骨中1/3下方，垂直于锁骨 探头的标记朝向头侧，与屏幕一侧的标记点对应 锁骨下静脉管腔比锁骨下动脉更大，动脉位于锁骨和静脉之间 用探头轻压血管，确保血管畅通
- 心电检测，配备高级生命支持设备；
- 体位： 头低脚高位（Trenddelenburg位） ，手臂放在身体两侧，可在肩胛骨之间放置一个毛巾卷，使锁骨更加突出。
- 洗手，穿上无菌装备；
- 用生理盐水或肝素化生理盐水冲洗中心静脉导管；
- 消毒、铺巾。
探头准备
- 让助手在探头上涂抹足够的耦合剂，将探头送入无菌保护套中，消除褶皱和气泡，用无菌皮筋固定；
- 涂抹少许凝胶在患者皮肤或被覆盖的探头上；
- 整个过程中，确保探头的无菌。
置管
- 探头定位： 探头垂直于锁骨，在锁骨中点下方，探头标记指向头侧 ；
- 区分动静脉：压缩性、彩色多谱勒超声、搏动性；
- 调整探头位置，使锁骨下静脉位于屏幕中央；
- 通过屏幕的标尺估计锁骨下静脉的深度；
- 麻醉；
- 入针： 30-45度，指向胸骨切迹 ，通过 血液颜色、搏动性、血气分析、压力监测 等确保进入静脉而非动脉；
- 置入导丝15-20cm，拔出针头；
- 在皮肤切一个小口，置入皮肤扩张器几厘米，取下，按压止血；
- 通过导丝插入导管，使导管尖端位于 上腔静脉与右心房交界处 ，取下导丝；
- 用生理盐水或肝素化生理盐水冲洗导管；
- 缝合、包扎、贴上无菌敷贴；
- 拍摄胸片评估导管位置，以及是否存在气胸、血胸。
并发症
感染、空气栓塞、插管位置错误、出血、心律失常、气胸、血胸、周围神经血管组织的损伤
文中图片来源于视频
颈动脉窦按摩
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字幕 & 翻译：黑种曹子，小果排草
后期 & 时间轴：杜若松柏，西瓜翠衣
质控：闲闲闲兔，小果排草
编辑：小果排草
审核：协和八团队