药物洗脱支架（DES）可改变支架置入后的愈合过程，减少新生内膜形成，并使支架内再狭窄（ISR）的发生率降低至5%-10%。随着技术的发展，第二代DES在支架设计、药物及聚合物方面取得了一定的改进，但ISR的发生率仍相似。通常，ISR被定义为置入支架的冠脉节段或支架边缘5 mm以内管腔直径狭窄＞50%。近日，Circ Cardiovasc Interv最新发表的一篇综述回顾了ISR的机制、评估方法，并介绍了新的分型标准。
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DES-ISR的发病机制
金属裸支架（BMS）再狭窄的传统发病机制包括生物学、机械和技术因素，这同样适用于DES-ISR。与BMS相比，DES可使新生内膜因素最小化，其对聚合物和药物的高度敏感、局部炎症和延迟愈合则是DES新生内膜形成的主要原因。BMS-ISR与DES-ISR在临床表现、发病机制、病变形态，及对治疗的反应多个方面存在显著差异。
在BMS-ISR中，新生内膜主要由弥漫分布的血管平滑肌细胞和细胞外基质组成。这种现象的高峰发生在置入支架后6个月。相反，DES上的涂层可抑制并延迟内膜增生，且这种情况可持续多年。此外，与BMS-ISR的弥漫性相比，DES与更多的局部因素和部位相关，如支架边缘。光学相干断层扫描（OCT）可鉴别早期和晚期ISR，早期ISR以均质新生内膜增生为特征，晚期ISR则以薄纤维帽和富含脂质的新生动脉粥样硬化为特征。血管内超声（IVUS）评价新动脉粥样硬化的能力有限，OCT是检测新动脉粥样硬化的首选成像方式。
冠状动脉内成像的作用
通过IVUS或OCT可以找到ISR原因，从而制定相应的治疗策略，如图1。冠脉内成像可区分机械因素（支架膨胀不全、支架尺寸过小、断裂）和生物因素。其中，支架膨胀不全是显著性ISR的最强预测因子之一。钙化病变预处理不充分是支架膨胀不全的常见原因，且之后难以治疗。因此，在置入支架前，识别和处理严重钙化病变尤为重要。
图1 ISR的典型类型
每个横切面中白色箭头指示处为支架梁。
A：OCT横截面显示，支架具有均质、明亮的新生内膜增生层；
B：新生动脉粥样硬化，包裹支架支柱的钙化斑块组成；
C：支架膨胀不全，支架梁与外弹力膜（红色虚线）间有明显距离，且存在管腔组织。
在支架膨胀不全或尺寸过小时，识别组织成分有助于指导最佳装置的选择：软斑块更易通过高压球囊扩张；严重钙化时或需进行激光、旋磨和冲击波等技术。对于支架膨胀良好，但存在大量新生内膜斑块的ISR，切割球囊联合药物球囊（DCB）处理是最好的方法，或换一种药物涂层支架，或进行血管放射治疗（VBT）。
冠脉内成像可区分病变部位有几层支架，并评价每层支架的膨胀情况，如图2。通过冠脉内成像明确支架层数后，可选择最佳治疗方法。在有多层支架时，可以选择VBT，以避免进一步增加支架层数。基于不同ISR机制所制定的DES-ISR治疗策略，如图3。
图2 OCT显示多层支架梁
A：OCT横切面可见两层支架梁，有特征性支架后声影（白色箭头）；
B：OCT横切面显示，再狭窄部位有多层支架重叠，*处可见3层支架梁。
图3 ISR治疗流程图
支架断裂是IRS的另一种原因，可通过冠脉内成像进行评估，其特征为断裂部位无支架支柱，如图4。
图4 右冠造影及OCT
A：OCT长轴面可见*处支架断裂，从远到近支架断裂处的OCT横切面看，支架梁有<1/4的切面（B、D、E）和缺失（C）。
支架断裂引起的局部机械刺激、支架结构和聚合物涂层变形可导致局部药物的可用性降低，可能增加再狭窄风险，导致炎症和新内膜增生。另外，支架纵向变形也可作为ISR的预测因素，但其机制尚未明确，或与药物分布不均匀相关。
除冠脉内成像在评价支架失效的原因中具有重要作用外，侵入性生理学检查也有助于指导是否需要进行血管重建决策。因此，也建议使用血流储备分数（FFR）来指导ISR是否需要进行血运重建，≥0.80提示预后好。
DES-ISR的Waksman分类
Mehran等根据冠脉造影把BMS-ISR分为五型：机械性（I）、生物学性（II）、混合性（III）、CTO（IV）和有两层支架处理过的再狭窄（V），如表1。我们认为，正确的分类和个体化的DES-IRS治疗对提高临床疗效至关重要。
表1 ISR的Waksma分类
医脉通编译自：Evan Shlofmitz, Micaela Iantorno, Ron Waksman. Restenosis of Drug-Eluting Stents：A New Classification System Based on Disease Mechanism to Guide Treatment and State-of-the-Art Review. Circ Cardiovasc Interv. 2019;12:e007023. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007023.