近日，最新中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症防治指南发布，对于肿瘤相关血栓的防治提出了新的建议。众所周知，血栓是妇科肿瘤领域常见的临床问题之一，对于这类患者的治疗，我们采访了中国医科大学盛京医院妇科林蓓教授，分享了她的临床经验。
专家简介
林蓓教授
博士生导师、辽宁名师
中国医科大学附属盛京医院妇产科副主任第四妇科病房主任
中华医学会妇科肿瘤分会委员
辽宁省预防医学会生殖健康专业委员会主任委员
中华预防学会妇女保健分会常务委员
中华预防学会妇女保健分会常见病学组副组长
中华医学会妇科肿瘤学分会滋养细胞肿瘤学组委员
中国医师协会微无创医学专业委员会 智能医学专业委员会副主委
辽宁省医学会妇产科分会副主任委员
辽宁省医学会妇科肿瘤分会副主任委员
CSCCP常委, CCNC-COGA委员
中华预防医学会生殖健康分会委员
国家自然科学基金委员会评审专家
《中国实用妇科与产科杂志》常务编委,《现代肿瘤医学》杂志编委
妇科肿瘤相关VTE发病有何特点？
妇科恶性肿瘤患者是静脉血栓栓塞症(VTE)的高发人群，VTE发生后患者死亡风险数倍增加[1]。妇科恶性肿瘤，特别是卵巢癌，因其发现时多为晚期，瘤负荷较大，且患者手术范围大，创面面积广，使其VTE发生率更高。
妇科恶性肿瘤与其它实体恶性肿瘤VTE的临床特点相似，首先，妇科恶性肿瘤相关VTE多发生在术后30天内，几乎所有妇科肿瘤相关VTE发生在术后3个月内，因此，术后3个月内预防性抗凝治疗非常重要[2]；其次，妇科肿瘤患者VTE发生风险与肿瘤分期相关，分期越晚风险越高[3]；我国协和医院的研究数据显示外阴癌、卵巢癌患者患者较其它妇科肿瘤患者VTE发生率更高，并且该研究还提示手术范围，手术时间与患者卧床时间是VTE发生的更高的高危因素[4]；妇科肿瘤患者术前也是发生VTE的高峰期，VTE发生率较高，也应加强重视[5]。
作为中国妇科手术后VTE预防共识的制定者之一，您觉得对于妇科肿瘤患者，应该如何进行VTE规范管理？
VTE风险评估是肿瘤患者VTE规范管理的第一步，对VTE的预防和治疗具有重要指导作用。ACCP(美国胸科医师学会)的抗栓和溶栓治疗指南是目前国际公认的血栓防治领域的最权威的指南。ACCP 10[5]将妇科手术患者的VTE风险列为中危，妇科恶性肿瘤患者的VTE风险列为高危。我国郎景和院士牵头撰写的妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞的预防专家共识[6]提出了更适合我国妇科手术后VTE风险分级的G-Caprini 模型。此外，共识推荐手术患者术后尽早离床活动，并基于风险分级选择预防措施。多个指南均推荐妇科手术VTE高风险患者使用低分子肝素预防VTE，预防时间延长至1个月。但是，研究结果和我们临床经验均提示尊指南1个月预防性抗凝患者，停药后3个月VTE发生率与未进行预防性抗凝的患者相当，提示延长预防性抗凝时间的重要意义。在我们科室，对于高危患者出院建议预防性抗凝至少3个月。
对于妇科肿瘤预防性抗凝治疗，您科室有哪些经验可供我们参考？
妇科肿瘤相关VTE可防可控，所以，重视VTE预防、加强VTE的规范管理至关重要。我们病房对妇科肿瘤患者血栓预防非常重视，开展预防性抗凝治疗工作十年余。患者从门诊就诊开始便进入VTE评估，入院后电子病例系统自动评估VTE风险，对于高危者术前即开始预防性抗凝治疗，术前根据病情选择停药时间(一般24小时)，术后根据病情选择恢复给药时间，继续进行预防性抗凝治疗，预防VET的发生。
所有妇科肿瘤患者出院时再次进行血栓风险评估，并根据患者血栓风险分级指导患者出院后继续使用低分子肝素或新型口服抗凝药利伐沙班预防性抗凝治疗。尽管，目前指南还未推荐妇科肿瘤患者术后使用新型口服抗凝药物(NOAC)预防性抗凝治疗，但大量的循证医学研究证实NOAC用于VTE预防安全有效，且骨科指南[7]已经推荐NOAC用于VTE预防。因此，对于VTE高危，且出血风险低的患者，我们会进行知情同意说明，指导患者出院后继续使用口服抗凝药物至少3个月。我们科室患者出院后使用利伐沙班的结果提示，不论疗效和安全性，还是依从性均较好。
您如何看待最新的《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南》中，利伐沙班获得与LMWH同等一线推荐？
最近发布的中国指南[8]推荐DOAC(如，利伐沙班)与LMWH一样，可作为用于静脉血栓栓塞抗凝治疗的首选单药治疗方案。这一推荐体现了最新的学术进展，为肿瘤患者的血栓防治带来新的选择。NCCN、ASCO、ISTH、ITAC这些国际指南也做出了相同的推荐。利伐沙班在肿瘤相关血栓治疗领域开展的EINSTEIN研究、Select-d研究和真实世界研究，均证实利伐沙班用于肿瘤相关血栓安全有效。与低分子肝素相比，新型口服抗凝药物口服给药，无注射部位不良反应，患者依从性更高，为临床医生提供了更多用药选择。
此外，2019 国际血栓与止血学会ISTH指南[9]和2019 美国临床肿瘤学会(ASCO)指南[10]均推荐直接口服抗凝药物(DOAC)可用于门诊肿瘤患者血栓一级预防。
参考文献：
1.NCCN guidelines: Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease, Version 1.2019
2. Peedicayil A, et al. Gynecol Oncol. 2011; 121: 64–69.
3. Rodriguez AO, et al. Int J Gynecol Cancer 2011;21: 870-876.
4. Ye S, et al. Medicine. 2015; 94(50): e2316.
5. Clive Kearon,et al.Chest. 2016 Feb;149(2):315-52.
6. 郎景和,等.中华妇产科杂志.2017;52(10):649-653.
7. 中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志.2016;36(2):65-71.
8. 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南(2019版).
9. Wang TF,et al.J Thromb Haemost. 2019 Jul 15.
10. Key NS,et al.J Clin Oncol. 2019 Aug 5:JCO1901461.