2019年10月10~13日，第30届长城会于北京市国家会议中心隆重召开。由中国红十字基金会主办拜耳支持的“基层影响例”全国优秀病例分享会上，多名优秀基层医生探讨了真实世界中房颤及高血压的诊与治。大会上有哪些亮点？我们来一睹为快！
序章：慢病防治，重在基层！
大会主席张海澄教授对莅临“关注慢病，健康中国” 2019“基层影响例”全国优秀病例分享会现场的医生表示热烈欢迎。
大会主席张海澄教授
张教授指出：
“
慢性病防治重在基层，基层医院不仅承担着常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊的任务，还肩负着对乡村卫生机构业务技术指导和培训的责任。进一步提高基层医生的专科化建设及诊疗能力尤为重要，基层影响例项目也应运而生。
”
中国红十字基金会联合社会各方力量，邀请全国各级医院的知名专家，对基层医生进行慢性病理论培训和疑难病例解析指导。
现场基层医生与领域专家直接对话，通过点评专家的精准把脉， 复杂病例诊治与鉴别思路明晰，基层医生受益匪浅。
中国医学科学院阜外医院朱俊教授与汇报医生互动
首都医科大学附属北京安贞医院胡荣教授与汇报医生互动
中国医学科学院阜外医院张宇清教授与汇报医生互动
北京大学人民医院陈源源教授与汇报医生互动
华章：真实病例，精彩纷呈
主席致辞完毕，6名基层医生进行了简明精炼而重点突出的病例汇报。
场内座无虚席
病例1
房颤合并ACS，
做过支架，如何抗凝？
第一个汇报的是来自齐齐哈尔市第一医院心内一科的宋炳慧医生。
77岁男性患者，主诉“发作性胸痛10年，近1月症状发作频繁”，近1周加重，30余年房颤病史。经辅助检查，初步诊断意见包括冠心病、急性冠脉综合征（ACS）、持续性房颤等。用药后患者胸痛较前缓解，遂行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
既往研究证实，房颤患者PCI术后血栓形成和出血风险增加，抗栓治疗必不可少。如何合理选择抗栓策略？《Lancet》刊文建议，伴发冠脉疾病（CAD）的房颤患者抗栓优选新型口服抗凝药物（NOAC）利伐沙班（表1）。
表1 房颤NOACs用药推荐
《NEJM》对房颤合并CAD的临床治疗推荐如表2：
表2 房颤合并CAD治疗推荐
据此，患者在原先用药基础上加用利伐沙班（2.5 mg bid）口服治疗，1个月后改为利伐沙班15mg qd+氯吡格雷75mg。3个月门诊随访，患者无胸痛、气短，无出血事件发生；血常规、凝血功能等均正常。
病例小结
根据权威期刊及指南意见，利伐沙班是目前唯一可降低急性CAD死亡率的NOAC，适用于房颤合并CAD和/或PCI术后患者的抗凝治疗。
病例2
透过现象看本质
——这例高血压不简单
汕头市中心医院综合病区范景如医师带来了一例特殊的高血压病例。
85岁女性患者，高血压病史25年，因“反复头晕5天”住院。实验室检查结果示血钾偏低等。初步诊断意见包括高血压病、高血压性心脏病、高血压早期肾损害等。
入院初步治疗方案为：平稳控压、抗血小板、调脂、改善循环、营养神经以及对症支持治疗。
但患者头晕仍未改善，行24小时动态血压评估后找到原因：血压波动太大，夜间19~24时血压明显降低（表3）。
表3 患者动态血压监测结果
既然如此，是否需要停用降压药或减量？看看这几个检查结果：
图1 高血压四项结果
高血压四项（图1）示，醛固酮显著高于正常；双侧肾/肾上腺+CTA四维重建结果示，患者左侧肾上腺外侧可见结节，疑为腺瘤，且排除嗜铬细胞瘤可能。Bingo！患者“高血压”的本质来了：原发性醛固酮增多症（原醛），左侧肾上腺醛固酮瘤；继发性高血压。
据此为其选择药物保守治疗方案，包括硝苯地平控释片等。患者病情很快好转，头晕消失、血压波动减小，血钾恢复正常。
可见，这一患者表面“现象”是血压波动大、头晕和低钾，实际“本质”却是原醛带来的继发性高血压。案例提示，高血压患者中原醛比例不低，血压波动大且低钾患者需考虑到原醛可能。
病例小结
原醛患者血压波动大，需谨慎选择降压药。硝苯地平控释片安全可靠，有利患者的平稳降压。
病例3
房颤抗凝，
华法林不给力怎么办？
浙江医科大学第二医院长兴院区心内科医生吴明秋带来一个利伐沙班治疗房颤的病例，值得借鉴。
78岁男性患者，“反复胸闷气促5年，再发3天”入院。曾诊断为“房颤、房扑”，3天前再次胸闷气促、夜间不能平卧、双下肢浮肿。初步诊断包括：心律失常（房颤）、慢性心衰等。
入院后予利尿、抗凝、抗心律失常等对症治疗。考虑患者曾口服华法林1年，但定期监测INR（国际标准化比值）不理想（1.0~4.8），时有牙龈出血，且十分焦虑，调整用药、预防卒中是当务之急。
多家权威指南均推荐利伐沙班等NOAC用于房颤患者的卒中预防（图2）。评估患者卒中和出血风险、严格核对适应证与禁忌证后，为其停用华法林，改为利伐沙班治疗。
图2 权威指南推荐
患者1周后复查各项指标，一切正常；出院后每月随访显示，未出现皮肤黏膜及其他系统出血症状，疗效令人满意。
病例小结
利伐沙班优势在于，一般无需进行常规凝血功能监测；药物受肾功能影响较小；出血风险较小，故房颤患者抗凝治疗可考虑这一药物。
病例4
房颤射频消融，
如何匹配抗凝药物？
宝泉岭管理局中心医院心内科医师刘婧汇报了一例房颤射频消融术。
70岁男性患者，有房颤病史，因“心悸1年”、药物疗效欠佳，欲行房颤射频消融术而入院。患者口服药物治疗方案包括胺碘酮、阿托伐他汀、利伐沙班和奥美拉唑等药物。
经评估后，患者适合行射频消融术，点对点模式消融（图3）。
图3 点对点模式笑容
对右肺静脉进行消融后，患者依然表现为房颤。直至消融到左下肺静脉后壁，患者方恢复窦性心律（图4）。
图4 消融后恢复窦性心律
病例小结
房颤患者若可接受，建议首选NOAC（如利伐沙班）用于抗凝，以避免INR不稳定。
病例5
是什么“伤”了他24岁的心
周口市中心医院高血压科医师张庆涛带来的这个高血压案例非常值得思考。
这是个年仅24岁的小伙子，主诉“间断心悸、胸闷半月”。心脏彩超示射血分数下降（表4），心电图示左室肥大（图5），结合症状，提示心衰。才24岁的小伙子，怎么就心衰了呢？
表4 心脏彩超结果
图5 心电图结果
分析彩超结果发现，患者有明显的肥厚型心肌病和高血压性心肌病。追问病史得知，患者既往患高血压3年，用药不规律。腹部MRI示肾上腺增生；实验室检查结果如表5~7：
表5 血常规结果
表6 肾功能检查结果
表7 24h尿监测结果
这些结果提示，这名患者符合原醛症筛查对象（高血压合并低钾血症/肾上腺意外瘤）。为患者行立卧位醛固酮、肾素测定，睡眠呼吸监测，动态血压、心电图等检查后，综合诊断意见包括：
高血压性心脏病；
高血压3级；
肥胖症；
轻度阻塞性睡眠呼吸低通气综合征；
高尿酸血症；
电解质代谢紊乱；
……
再回顾开头的问题，是什么伤了他的心？肥胖、高血压、打鼾、高尿酸……凶手还真不少！针对这些，医生为其开出的药物治疗方案含呋塞米、螺内酯、缬沙坦、硝苯地平控释片等。不过，比药物更重要的，可能还是尽快减轻体重、调整睡姿、低嘌呤/低钠/低蛋白饮食这些生活方式调整。
病例小结
年轻患者，血压偏高，并发症多……平稳降压是关键，硝苯地平控释片有助于达成这一目标。
病例6
一波三折的心律失常诊治病例
最后，信阳市中心医院心内二科的许玲医师分享了一例一波三折的心律失常病例。
75岁女性患者，因“间断胸闷、心慌10年，加重20天”入院。曾有冠心病、心律失常病史，口服药物疗效欠佳。经检查，初步诊断为冠心病、心绞痛，心律失常，予以药物治疗（表8）。
表8 入院后药物治疗方案
然而，患者入院第3天，出现心悸、气短、恶心，伴剑突下灼热感；第4天，突发阵发性室上速，结合病史考虑为病态窦房结综合征，于第8天行永久起搏器植入治疗；第10天，突发言语不清、左侧肢体无力、口角歪斜、反应迟钝，考虑脑血管意外，颅脑CT示多发性腔梗，予抗血小板、改善循环等对症治疗。
3天后，患者症状减轻，复查脑CT无明显变化，未再诉胸闷心慌，几日后出院。为其调整药物治疗，停用抗血小板药物，加用利伐沙班（表9），出院后恢复良好。
表9 出院后药物治疗方案
病例小结
房颤患者栓塞风险高，规范抗凝至关重要。利伐沙班作为一种NOAC，可提供更好的有效性、安全性和便利性。
终章：为致力于
健康中国伟大愿景的医生们点赞！
汇报与点评完毕，张海澄教授对这场精彩纷呈的学术盛会进行了总结。4位点评专家与讲者的深度交流，不仅让现场观众获益良多，也让6位青年医生学习到了更加规范和前沿的临床诊疗经验，进而使更多同仁和患者获益。
张海澄教授真诚为表现优异的各位基层医生点赞。在忙碌的基层工作中，他们始终坚持学习和总结，在他们的不懈努力下，慢病健康中国的伟大愿景必将实现。
专家与选手合影