导语：对于符合抗凝治疗适应证的肺栓塞患者，现行指南建议初始治疗疗程为3个月。但是能否延长疗程需要考虑多个因素。
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识别有诱因和无诱因的肺栓塞
哪些患者延长抗凝治疗能够获益呢，首先要仔细询问病史，将肺栓塞分为有诱因和无诱因两类（表1）。这一分类非常重要，因为它是确定复发风险的关键。对于肺栓塞患者，我们经常会询问患者有无长途旅行的情况，但通常只有超过12小时的飞行才与静脉血栓栓塞（VTE）发生率增加相关。
表1 肺栓塞的诱因和持久的危险因素
当前指南建议，存在短暂诱因的肺栓塞患者接受3个月的抗凝治疗，例如大手术或者制动。因为这些患者在停止抗凝后第一年VTE复发风险为1％，之后每年为0.5％。只要短期危险因素恢复到PE之前的基线水平，初始抗凝治疗3个月后即可停药。
而对于存在持续危险因素的患者，建议无限期抗凝治疗。这部分患者在停止抗凝后第一年VTE复发风险为10%，之后每年为5%。因此，这部分患者应进行无限期抗凝治疗，但需要定期重新评估抗凝治疗的风险和获益。
风险评估
抗凝治疗必须权衡获益和出血风险。常用的评分系统包括HERDOO2规则、DASH预测评分和Vienna预测模型等，以更好地评估无诱因VTE患者停止抗凝后VTE复发的风险。抗凝治疗期间或者抗凝治疗刚刚结束时，男性和D-二聚体升高者VTE复发风险较高，需要持续治疗。
表2 VTE复发的风险评估工具
在所有建议无限期抗凝治疗的患者中，应考虑抗凝治疗时出血并发症的风险。有几种经过验证的工具可以用于评估出血风险，但大多是基于华法林治疗房颤患者开发的。因此，这些工具可能无法准确地反应VTE或服用直接口服抗凝药患者的出血风险。
对于出血风险高的无诱因或有持续危险因素的肺栓塞患者，建议不要进行长期抗凝治疗。然而，对于出血风险中、低危者，需要进一步讨论继续抗凝治疗的价值。
表3 出血危险因素和风险评估
考虑到持续性危险因素的作用，建议进展性癌症的患者继续无限期抗凝治疗。目前的数据更倾向于使用低分子肝素，而不是维生素K拮抗剂，直接口服抗凝药的研究也正在进行中。
在适当的患者人群中，例如无进展性癌症或肾功能不全的人群，考虑到与维生素K拮抗剂相比出血风险较低，可以考虑使用直接口服抗凝药作为延长治疗的选择，如阿哌沙班和利伐沙班。
肺栓塞术后6个月如果出现持续性原因不明的呼吸困难或者运动不耐受，应继续抗凝治疗，并进行其他检查评估。尽管这些症状可能与潜在的合并症相关，但应评估是否为新发肺血管疾病，如慢性血栓栓塞性肺动脉高压。
停止抗凝治疗后的随访
无诱因、复发风险较高的患者中止抗凝治疗，建议常规随访并监测D-二聚体2-3周，然后在停药1-2月时再次检测。D-二聚体水平较高的患者，应告知停药后VTE复发的风险。
关键点
1. 肺栓塞患者应接受3个月的初始抗凝治疗。
2. 通常，无诱因或有持续危险因素的肺栓塞患者应无限期抗凝治疗，并常规随访以评估持续获益。
3. 使用经过验证的工具来量化复发性VTE风险，可能有助于无诱因且有中等出血风险或者停止抗凝治疗的患者。
4. 无诱因患者中，连续检测D-二聚体是3个月后评估复发情况、重启抗凝治疗的有用工具。
5. 对于不明原因持续性呼吸困难或运动不耐受患者，在评估新发肺血管疾病（如慢性血栓栓塞性肺动脉高压）时，应继续抗凝治疗。
医脉通编译自：Grant Senyei, Timothy Fernandes. Duration of Anticoagulation Post-PE: Things to Consider. ACC. Mar 22, 2019.