案例说保险:180天等待期内出险,赔1万保费,还是赔10万保额?

2019-10-06     海哥说险

保险合同有很多和时间有关的专业词汇,看起来繁杂,实际上是通俗易懂。

本文通过案例来说明的是“等待期”。

等待期通常是合同签订后,为了防止“合同订立就赔钱”的道德行为,所以设置了期限不等的等待期。例如医疗险、重大疾病保险、寿险的等待期在30-360天之间。部分意外险则将生效日期订立在合同签约日期后几天,也是一种变现的等待期。

很多人认为,保险设置等待期不合理。保险理赔的本质是风险发生的概率性,但是若已经发生了风险再来买保险,那么就成了必然理赔。对于其他健康体投保人、被保人而言,他们投保的是概率性理赔,而已经发生了风险的就是必然理赔,这是损害健康投保人的利益行为。对于保险公司来说,理赔率高就提高保费,而这些被提高的保费就是被健康投保人承担了。因此,等待期的设置事实上是保护了绝大部分正常投保的健康体的利益。

不仅仅商业保险有等待期,我们没有设置投保限制的国家医保,同样有等待期,新投保国家医保后,需要3个月后才能报销。和商业保险不同的是,投保时已经有的病、等待期内患的病,3个月等待期后可以报销;而商业保险是投保时有病根本无法投保,等待期内患病是不会赔付保额的。



案例始末

2016年3月9日,郑某作为投保人为其妻子金某在吉林省延边市某保险公司投保了一份分红型两全保险,保障到70周岁。保额10万,该险种附加等保额的重大疾病保险。合同约定等待期180天。

2016年7月4日,被保人金某因突发心梗死亡。

保险公司依据合同约定,“等待期内身故赔付已交保费105%”,赔付了10153.5及利息13.72元。而郑某则认为,投保时其本人没有亲自签署合同,保险业务员也没有给他讲解合同免责条款,郑某认为“等待期”条款属于免责条款,按法律规定对其没有法律效力。因此将保险公司告到了法院。



双方庭辩后,一审法院审理认为:

1、郑某虽主张保险合同并非其本人签字,但其对该合同予以认可,并已按合同约定交纳保险费。依照《保险法司法解释二》第三条第一款规定:“投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章,而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的,对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的,视为其对代签字或者盖章行为的追认。”因此可以认定郑某与保险公司形成了保险合同关系。

2、郑某主张保险条款中的等待期约定属于免责条款,而保险公司没有尽到法定的告知、解释免责条款义务,因此主张该条款无效。法院认为,根据《健康保险管理办法》第二十七条规定:“保险公司销售健康保险产品,应当向投保人说明保险合同的内容,并对下列事项作出书面告知,由投保人签字确认:(一)保险责任;(二)责任免除;(三)保险责任等待期……”,可以看到保险等待期和责任免除同等的保险合同构成,而非“责任免除”条款的构成。等待期是指合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,受益人也不能获得保险赔偿。因此,郑某主张等待期为免责条款,法院不予支持。

3、郑某主张保险合同非本人签署,但是保险公司提供的“回访录音”证明郑某已经知晓保险等待期内容条款。郑某表示电话回访录音是业务员要求其回答“知道”,但是无证据证实,因此法院不予以采纳。

最终,一审法院判决,驳回郑某的诉讼请求,保险公司理赔合理。

2018年9月29日,郑某二审败诉。

2019年5月10日,吉林省高院复查此案后,裁定驳回郑某再审申请。



海哥说险

1、在保险实际业务开展过程中,很多投保人、被保人实际上对于保险业务员讲解枯燥的保险条款是抱有消极态度的,往往会用“我回头自己看”“你就简单说一说”等方式来拒绝业务员讲解条款。也有很多投保人、被保人会有耐心听取讲解,甚至不明白的还会主动问。

2、通过三次诉讼来要求理赔10万元,海哥也相信投保人郑某在投保中没有业务员说等待期180天的问题,回访时业务员也要求其回答“知道”。但是,法院判决是依据证据,而郑某无法举证才是败诉的原因。

3、那么等待期180天是否属于免责条款呢?《健康保险管理办法》将等待期和免责条款并列,将等待期定义为了合同组成部分的主干条款,而非免责条款的细则条款。

4、而在《保险法司法解释二》第九条规定:【保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”】。我们可以看到“减轻保险人责任的条款”和“免责条款”并列,而我们在司法中,则可以尝试通过这条来进行突破。



关于等待期

等待期如果在条款、保费、保险责任差不多的情况下,我们肯定选择等待期短的保险投保。现在很多保险公司也在不断的根据市场变化进化保险条款,例如多次赔付型的重疾险,有的公司则约定了等待期内出险该病不赔,但是合同约定的其它病继续有效。

一般来说,意外险的等待期最短;而医疗险等待期通常在30-90天之间;重疾险的等待期则在90-360天,大部分公司的重疾险等待期在90-180天 。

案例来自裁判文书网

文/海哥说险

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文章来源: https://twgreatdaily.com/zh-hans/WEO5o20BMH2_cNUgCJPo.html