冠脉造影中，除了对病变狭窄的观察和评估，分叉病变、钙化病变、冠脉痉挛、血栓、夹层以及侧支循环等也都是造影观察的难点和重点。如何正确地识别和评估，进而选择恰当的介入治疗技术，对于提高手术成功率以及减少手术相关并发症都非常重要。本期《CMIT周刊》邀请多位专家对其中重点内容进行总结，敬请期待！
导读
⊙读片进阶1：如何识别夹层、痉挛和血栓不典型造影征象？
⊙读片进阶2：如何识别钙化病变造影特征？
⊙读片进阶3：侧支循环的造影要点（附示意图）
⊙读片进阶4：如何根据侧支循环制定PCI策略?
⊙读片进阶5：如何根据造影决定分叉病变PCI策略？
读片进阶1
如何识别夹层、痉挛和血栓不典型造影征象？
望京医院介入诊疗中心黄超联介绍了夹层、冠脉痉挛和血栓形成等不典型造影征象的特点和注意事项。
夹层病变
在冠状动脉动脉壁存在或不存在自身病变的基础上，并在一系列可能外因（如PCI术等）的作用下导致冠状动脉内膜撕裂，血液由内膜撕裂口进入冠状动脉壁中层，造成冠状动脉中层沿长轴分离，从而使冠状动脉管腔呈现真假两腔的一种病理状态。
表1 夹层分型及预后
自发性夹层：罕见，好发于妊娠、产褥、服避孕药的中青年女性。
自发性夹层
继发性夹层：继发于心脏介入手术、心外科手术、胸部创伤。
医源性夹层
注意要点
1. 应重点避免医源性夹层，指引导管的操作要轻柔。
2. 对于钙化病变或血管直径差异较大，支架置入后要从多个体位观察近端和远端，防止夹层形成导致急性或亚急性闭塞。
冠脉痉挛
冠状动脉痉挛（CAS）是临床许多缺血性心脏病的共同病理基础之一，不但是变异型心绞痛的重要的病理生理机制，还可导致急性冠状动脉综合征，甚至心脏性猝死。
1. 典型冠状动脉痉挛（变异型心绞痛）
年龄相对较年轻，表现为发作性剧烈胸痛或胸闷伴濒死感及出汗，心电图为相应导联出现ST段抬高。
2. 非典型冠状动脉痉挛
多为中老年，常于后半夜或过度劳累之后发作，程度较轻，心电图记录可见T波改变、ST段压低或无任何缺血性改变。
硝酸甘油200μg注射前后对比
注意要点
1. PCI术前不建议常规给予硝酸甘油，应怀疑或发现病变有问题时才使用。
2. 置入支架后发现支架边缘痉挛，不建议立即补支架，应多给几次硝酸甘油，待痉挛缓解后再做决定。
3. 注意造影剂温度。
血栓形成
冠状动脉血栓形成是引发急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死及猝死的直接原因。包括斑块破裂、PCI术中冠脉血栓形成、急性或亚急性支架内血栓形成等。急性心肌梗死4小时87%存在，12~24小时57%存在。
DSA：造影剂包裹的椭圆形、条索状或不规则形低密度影象，有造影剂残留。
前降支血栓形成及抽吸后
读片进阶2
如何识别钙化病变造影特征？
北京安贞医院心内科乔岩介绍，严重钙化病变是PCI的主要挑战之一，增加操作难度，影响PCI效果，降低PCI成功率以及增加操作并发症。仔细识别冠脉钙化征象与程度对于介入治疗的结果非常重要。
造影识别冠脉钙化
图像采集
推注对比剂前务必预留钙化观察“窗口”
多体位投照，重点展示存在钙化的靶病变血管节段
图像观察
注射对比剂前心动周期仔细观察，必要时减慢帧速
长轴或展开体位有利于观察钙化的范围（或长度）
短缩体位有利于估计化弧度（分度）和深度（内膜或外膜）
仔细观察毛玻璃样或云雾影（hazy appearance），内膜钙化？
造影冠脉钙化的分度与类型
钙化病变的常见病变类型
无/轻度：透视下无明显钙化
中度：在注射对比剂前心动周期可见，仅一侧血管壁受累
重度：在注射对比剂前无需心脏运动即可见，通常累及血管壁两侧
钙化病变的深度
浅表：钙化靠近管腔
深部：钙化靠近外膜
管腔弥漫毛玻璃影提示严重钙化
展开体位观察钙化长度
短缩体位观察钙化的弧度和厚度
冠脉造影诊断钙化
优点：冠脉造影后肉眼观察，简便易行，特异性高。
缺点：敏感性偏低，钙化程度判断不够精确，难以判断钙化在管腔的分布，无法判断钙化与斑块的特征。
读片进阶3
侧支循环的造影要点
首都医科大学宣武医院心内科许骥详细介绍了侧支循环的概念、分类、分级和造影要点。
侧支循环概念
在冠状动脉及其分支之间存在着许多潜在的交通血管，直径在20～200μm，正常情况下即存在。冠脉狭窄时开放并增生，逐渐转为较大的血管，具备平滑肌结构。
血管闭塞后24小时内被动扩张，形成侧支循环；
血管闭塞后3周～半年，进一步增殖，血管可达1mm以上；血管开通后侧支循环功能迅速消失。
侧支循环的分类
1. 冠状动脉间的侧支
（1）LADPD
· 最常见
· 走行在室间隔内
· 直径一般＜1mm
LAD-间隔支-PD形成侧支
（2）圆锥支LAD；或锐缘支LAD；或右室支LAD
· 较间隔支更粗大
· 更迂曲
· 常以锐角进入LAD
锐缘支-LAD；锐缘支-间隔支-LAD；PD-间隔支-LAD
（3）LADRCA末梢直接形成的侧支
· 较间隔支更粗大
· 位于心外膜下
（4）RCALCX末梢直接侧支
· 心外膜下侧支
（5）RCA窦房结/房室结动脉LCA
· 路径最短的侧支
· 一般细小
· 经心房侧支
窦房结支-LAD形成的经心房侧支循环
（6）LADLCX发出的后降支
· 部分由间隔支形成侧支
· 其它是心外膜下侧支
2. 冠状动脉内的侧支
（1）同一冠状动脉内不同分支之间形成的侧支
· RCA：各分支之间
· LAD：不同D之间
· LCX：不同OM之间
· 大多是心外膜下侧支
右室支-右室支形成的心外膜侧支循环
（2）同一冠状动脉闭塞段前后血管之间微小血管网形成的侧支
· 可能是滋养血管形成侧支
· 非常细小
· 有些可以作为导丝通过路径，但大多数是陷阱
自身细小分支形成侧支
表2 不同侧支循环的特点
侧支循环的分级
1. Rentrop分级
0级：无
I级：勉强看到侧支循环，心外膜靶血管不显影
II级：部分侧支循环，造影剂进入，不能使心外膜靶血管完全显影
III级：完全灌注，心外膜靶血管完全显影
2. 微导管造影分级
0级：微导管造影不能显示良好的侧支循环
I级：微导管造影能显示良好的侧支循环
II级：直接冠状动脉造影能显示良好的侧支循环
3. CC分级
CC 0级：可视但不连续的细小侧支
CC 1级：可视的细小线状连续侧支但直径≤300μm
CC 2级：可视的连续分支样侧支且直径≥400μm
侧支循环的造影要点
有记录侧支循环的意识
多体位造影
尽量双侧造影
曝光时间要足够长
足量的造影剂，但推注造影剂时间要适中
血管暴露要充分
必要时进行选择性侧支循环造影