晕厥诊疗知多少，5个问题测一测｜临床解惑

晕厥是临床常见的病症，其病因多样。

尽管许多病因是良性的，但也可能与重大疾病相关，心源性晕厥与死亡率增加相关。

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01 关于各种类型的晕厥，以下哪一项最准确？

a)室性心律失常引起的晕厥与其他原因引起的晕厥相比，晕厥前症状更常见

b)情境性晕厥与固定事件相关，例如排尿、脱水或运动，往往与良性病因相关

c)心脏流出道梗阻通常会产生晕厥并伴有严重的前驱症状

d)迷走神经性晕厥在年轻人中最不常见

情境性晕厥本质上是具有已知诱因的可重现的血管迷走性晕厥，诱因包括排尿、排便、脱水、咳嗽等。这些刺激导致伴有血管舒缩反应的自主反射，最终导致短暂性脑低血压。这些不会威胁生命，但会导致并发症。

室性心律失常，例如室速和尖端扭转型室速，往往发生在有心脏病的老年患者。这些患者往往复发较少，发作时更突然，几乎没有晕厥前症状，通常与姿势无关，可能伴有胸痛或呼吸困难。通常，最初的心电图难以发现心律失常，可能需要长期监测才能发现。

心脏流出道梗阻也可能导致晕厥突然发作，而几乎没有前兆，一个关键线索是劳力性，另一个是心脏杂音的存在。具体的病因包括主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、二尖瓣狭窄、肺动脉狭窄、肺栓塞、左心房粘液瘤和心包填塞。

迷走神经性晕厥是年轻人中最常见的类型，任何年龄均可发生。通常在站立姿势时发生，可因恐惧、情绪压力或疼痛而加剧，自主神经症状占主导，在晕厥前可出现恶心、出汗、上腹部不适、视觉异常、头昏眼花等症状。

02 关于晕厥的临床表现，以下哪一项最准确？

a)站立后30秒内发生的晕厥与体位性低血压相关

b)患者站立或者躺下时发生的晕厥与站立时发生的晕厥相比，更不可能是心脏性晕厥

c)事件前的恶心或出汗比晕厥更可能提示癫痫发作，而先兆的存在更能提示晕厥

d)事件后意识混乱与晕厥有关，但仅持续30秒或更短时间

病史和体格检查是评估晕厥最特异、最敏感的方法，必须从患者那里获得事件的详细说明，包括发作期间和发作前后的情况：诱因、事件发生前患者正在进行的活动以及发病时的位置。

诱发因素可能包括：疲劳、睡眠缺乏、饥饿、周围环境温热、饮酒、疼痛、强烈的情绪波动。晕厥前的活动可能提供病因线索。晕厥可能在休息时发生，也可能随着姿势改变、劳力时或劳力后发生，或者在特定情境下发生，例如刮胡子、咳嗽、排尿或长时间站立。

站立2分钟之内出现晕厥提示体位性低血压。坐下或躺下时发生的晕厥更有可能是心脏性的。事件前出现恶心或出汗可能提示晕厥而不是癫痫发作。事件后意识混乱是区分晕厥和癫痫发作的要点。晕厥后可出现意识混乱，但不超过30秒。

03 根据ACC/AHA/HRS指南，关于晕厥的评估，以下哪一项最准确？

a)建议对所有报告晕厥发作的患者进行全面的实验室检查

b)在评估晕厥时需要进行心脏成像，无论是否怀疑患者患有心脏病

c)在晕厥患者的初始评估中，建议使用静息的12导联心电图

d)在晕厥患者的常规评估中建议使用颈动脉成像

根据ACC/AHA/HRS指南，静息12导联心电图可用于晕厥患者的初始评估。该指南还指出，常规和全面的实验室检查对晕厥患者的评估是无用的。不建议对晕厥患者进行常规心脏成像检查，除非怀疑心脏病因。在缺乏支持进一步评估的局灶性神经系统表现的情况下，该指南不建议对晕厥患者进行常规颈动脉成像检查。

04 根据ESC指南，建议反射性晕厥治疗采用下列哪种方法？

a)年龄超过40岁、心脏抑制性颈动脉窦综合征和频繁反复发作的无法预测的晕厥，应考虑心脏起搏

b)60岁以上的患者禁用等距物理反压动作

c)通常建议大多数患者使用β肾上腺素能阻滞剂

d)倾斜训练在老年患者中比在年轻患者中更有效

根据ESC指南，对于晕厥患者应向其解释诊断、复发风险和相关诱因。如有可能，应考虑对所有血管舒缩性晕厥患者考虑调整或停用降压药物。

ESC指南指出，对于40岁以上、因窦性阻滞或房室传导阻滞或二者兼有导致自发症状性停搏＞3秒或无症状停搏> 6秒的患者，考虑心脏起搏。年龄超过40岁、心脏抑制性颈动脉窦综合征反复发作不可预测晕厥的患者，也应考虑心脏起搏。在没有记录到心脏抑制反射的情况下，不建议进行心脏起搏。

年龄超过60岁有前驱症状的患者，应考虑等距物理反压动作。年轻人可以考虑进行倾斜训练。

氢化可的松可考虑用于血压低或正常、无禁忌证的体位性血管迷走性晕厥的年轻患者。直立性血管迷走性晕厥的患者可考虑使用米多君。不建议使用β肾上腺素阻断药。

05 避免诱因是晕厥长期管理的一部分。以下哪种药物可能诱发晕厥？

a)加巴喷丁

b)丙吡胺

c)阿托品、肾上腺素

d)氢氯噻嗪

可能与晕厥有关的药物包括：

•可以降低血压的药物，例如各类降压药、利尿剂、硝酸盐；

•影响心输出量的药物，例如β受体阻滞剂、洋地黄、部分抗心律失常药；

•延长QT间期的药物，例如三环类抗抑郁药、吩噻嗪、奎尼丁、胺碘酮；

•影响感知的药物，包括酒精、可卡因、具有镇静作用的止痛药；

•改变血清电解质的药物，尤其是利尿剂，包括氢氯噻嗪。

答案：b，d，c，a，d

医脉通编译自：Richard H. Sinert. Fast Five Quiz: Syncopal Events. Medscape. Jan 30, 2020.