心室停搏，指的是心脏机械功能的停止，即心脏不能够再有效舒缩，为全身提供血液供应。心室停搏，可以由快速性心律失常如室颤、无脉室速引起，也可以由缓慢性心律失常如间歇性三度房室传导阻滞引起。室颤和无脉室速我们已经再熟悉不过，但间歇性三度房室传导阻滞却了解较少。它如一个幽灵，来无影去无踪，却能够导致患者出现晕厥甚至死亡的严重临床后果。
作者：何金山
单位：北京大学人民医院
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今天我们借助一个病例，透过心电图来探寻间歇性三度房室传导阻滞造成心室停搏的秘密。
81岁老年男性，既往有冠心病史，现在新诊断了膀胱癌，进行经尿道膀胱肿物切除术，采取的麻醉方式为全麻，手术进行得很顺利，但是心脏却出现了问题，在心电监测的过程中，发现了长达7秒的心脏停搏（图1）。7秒的停搏后，患者自行恢复了窦律，血流动力学稳定，整个麻醉过程中，也没有应用会减慢心率的药物。
图1 心电监测发现患者出现了7秒的停搏
术后患者返回监护室，心电监测显示Bp 179/78 mmHg，HR 54 bpm，R 17次/分，SPO₂ 100%，心肺查体和神经系统查体也没有发现明显异常。再次回顾患者的病史，没有活动耐量减低、胸痛、气短、头晕和晕厥等症状。
那么到底是什么原因，导致了患者的停搏？我们又该如何处理呢？
很显然，为了揭开心脏停搏背后的秘密，首先我们需要拿到患者标准的体表心电图，在体表心电图中，我们发现患者心率偏慢（54次/分），但为窦性心律，电轴左偏，RP间期轻度延长（220ms），V1导联qR型，呈类RBBB形态（图2）。
图2 患者体表心电图发现了一度房室传导阻滞、电轴左偏和完全性右束支传导阻滞等多种异常
看到心电图上这么多的异常，我们自然倾向于将患者心脏停搏归因于心脏传导系统的病变。再来梳理一下患者存在的心脏传导系统的问题：窦缓，一度房室传导阻滞，左前分支传导阻滞和右束支传导阻滞。
单纯的文字罗列大家可能没有太多的概念，那么我们来看一张心脏传导系统的示意图（图3），心脏电信号从心房传递到心室的过程中，会经过如下结构：房室结——希氏束——右束支、左束支（分成左前分支和左后分支）。
图3 心脏传导系统示意图，可见房室之间传导包涵了房室结、希氏束、左右束支等结构
而该患者，基础心电图已经存在了右束支和左前分支传导阻滞，也就是希氏束以下的三个分支中有两个存在病变。PR间期代表了心房到心室传递的总时间，其超过正常可由房室结的传导延迟导致，也可由希浦系传导延迟导致。
针对该患者，首先，在其右束支和左前分支存在病变的前提下，左后分支存在病变的可能性要比房室结更大，也就是右束支、左前分支和左后分支均存在异常，导致了房室传导时间的延长；另外，我们注意到，患者PR间期为220 ms，仅轻度延长，而房室结的正常传导时间为50-130 ms，希浦系的正常传导时间为35-55 ms，可见相比希浦系，房室结的传导时间具有更大的伸缩性，在其发生异常时，PR间期可延长的更多。而该患者PR间期的轻度延长，也支持其PR间期延长的病变，在希浦系，而不是房室结。
说了这么多，总结起来就是造成患者心室停搏的原因为间歇性房室传导阻滞，且阻滞位点在希氏束以下。
为什么我们会如此关注患者的阻滞位点呢？因为阻滞位点在房室结时，可出现交界区的逸搏，还算稳定；但阻滞位点在希氏束以下时，只能出现室性逸搏，频率慢且不稳定。该患者在长达7秒的时间内，没有出现交界区逸搏，也没有出现室性逸搏，足见希氏束以下阻滞的危险性。
而对于进一步的治疗，希氏束以下阻滞伴间歇性三度房室传导阻滞，需要植入双腔起搏器，既改善心动过缓的症状，更是为了预防心脏停搏导致死亡。
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